SARAF

L'hémopéritoine : mode de diagnostic d'une grossesse abdominale avancée à propos d'un cas

2019-12-30T13:47:01Z

T24 V2 73 76 GBARY E CAS CLINIQUE

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Prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) dans un pays à ressources limitées : ligature ou hystérectomie ?

2016-04-26T07:41:31Z

Hystérectomie pour inversion utérine puerpérale aiguë : à propos d'un cas au CHU de Cocody (Abidjan–Côte d'Ivoire)

2014-07-26T21:26:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé

L'inversion utérine se définit comme une invagination du fond utérin en « doigt de gant ». C'est une urgence obstétricale. Heureusement rare, l'obstétricien ne l'observe parfois qu'une seule fois dans son exercice professionnel. Cependant l'inversion utérine puerpérale est grave, car elle met en jeu le pronostic vital maternel du fait de l'hémorragie de la délivrance qu'elle entraine. Il existe 4 degrés d'inversion utérine, avec une difficulté particulière pour le diagnostic du premier degré qui n'est pas toujours cliniquement évident. La rapidité dans sa prise en charge qui est multidisciplinaire est essentielle. L'obstétricien doit toujours avoir à l'esprit l'éventualité de cette pathologie devant toute hémorragie de la délivrance et/ou un état de choc lors de l'accouchement. Nous rapportons un cas d'inversion utérine puerpérale aigue chez une primigeste primipare de 31 ans admise pour une hémorragie du post partum immédiat, qui après une tentative de réduction manuelle a bénéficié d'une hystérectomie d'hémostase comme traitement chirurgical de dernier recours. Le pronostic de cette pathologie reste lié au délai de prise en charge thérapeutique. Le traitement préventif repose sur le respect de la physiologie du travail d'accouchement.
Mots clés : Inversion utérine puerpérale, Hémorragie, Hystérectomie

Summary :

The uterine inversion defines itself as an invagination of the uterine bottom "finger of glove ". It is an obstetric emergency. Fortunately, it's a rare event and sometimes, the obstetrician notices it only once in his medical practice. However, it's a serious pathology because the vital prognosis is at stake, due to the bleeding that it causes. There are 4 degrees of uterine inversion, with a particular difficulty for the diagnosis of the first degree which is not obvious still clinically. A quick reaction is essential in its treatment. The obstetrician must always bare in mind the possibility of this pathology in case of delivery bleeding and obstetrical shock.
We report a case of acute puerperal uterine inversion to a primiparous of 31 years admitted for a bleeding of immediate post-partum, which after an attempt of manual reduction benefited from a hysterectomy for haemostasis as surgical treatment of last resort. The prognosis of this pathology remains bound to the deadline of therapeutic care. The preventive treatment bases on the respect for the physiology of delivery.
Key word : Puerperal uterine inversion, Bleeding, Hysterectomy

Introduction

L'inversion utérine puerpérale (IUP) est une complication obstétricale qui se définit comme l'invagination du fond utérin en doigt de gant, jusqu'à pouvoir au maximum s'extérioriser à la vulve [1,2]. La fréquence rapportée dans la littérature est très variable. Elle serait de 1/20 000 en Europe et de 1/2000 aux États-Unis [1,2,3]. L'aspect le plus important de cette pathologie reste le diagnostic précoce et une prise en charge rapide et méthodique. Une réduction manuelle est tentée en première intention, menée de façon conjointe aux mesures de réanimation, les moyens chirurgicaux sont réservés aux échecs de cette réduction. Son pronostic est fortement lié à la reconnaissance immédiate de l'inversion, ceci permettant d'éviter l'hystérectomie, voire le décès maternel [1]. A partir d'un cas d'inversion utérine puerpérale aiguë et d'une revue de la littérature. Nous discutons la place de l'hystérectomie comme traitement chirurgical de dernier recours dans l'IUP.

Observation

Madame T.S, âgée de 31 ans, primigeste primipare, n'ayant pas d'antécédent particulier a été admise aux urgences obstétricales du CHU de Cocody (Abidjan) pour une hémorragie du post partum immédiat de grande abondance et des douleurs pelviennes. L'anamnèse a retrouvé un accouchement par voie basse remontant à plus de 3 heures, d'un nouveau-né de sexe masculin pesant 3100 g, d'Apgar 8-9 en cinq minutes, sans anomalie décelée, dans une maternité de niveau I avec notion d'expression utérine excessive. L'accouchement est survenu au bout de 7 heures de travail, il s'en est suivi une hémorragie abondante après la délivrance.
A l'admission, la patiente était en état de choc, agitée avec une TA= 80 /60 mmHg, un pouls filant. La palpation sus pubienne a objectivé l'absence d'utérus dans la région hypogastrique, l'examen sous valve montrait une masse molle volumineuse à grosse extrémité inférieure correspondant au fond utérin. Le diagnostic d'inversion utérine puerpérale de 2è degré a été retenu à l'issue de l'examen clinique.
Après la mise en route de mesures de réanimation appropriées, par remplissage vasculaire et transfusion de culots globulaires, la patiente a été transférée au bloc opératoire pour tentative de réduction manuelle sous anesthésie générale ; ce qui s'est soldé par un échec. Il a été aussitôt décidé d'une réduction au cours d'une laparotomie d'urgence (figure 1).

Figure 1 : Utérus après tentative de réduction manuelle de l'inversion

La technique de réduction progressive par pinces atraumatiques selon la technique de Huntington a été pratiquée, mais n'a pu être efficace. Les saignements ont persisté en per opératoire malgré une perfusion de 20 UI d'ocytocine et la pose intra rectale de 5 comprimés de misoprostol (Cytotec) 200 microgrammes. Une hystérectomie d'hémostase a donc été décidée, et réalisée en dernier recours pour sauvetage maternel. La patiente a bénéficié de 3 culots globulaires pour stabiliser l'hémodynamique.
L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé quelques zones d'infarcissement. La patiente n'a pas présenté de troubles de l'hémostase, ni de troubles urinaires, les suites opératoires ont été marquées par une anémie modérée à 7,2g/dl. La sortie de la patiente a été décidée au 10è jour d'hospitalisation. Elle a été revue 15 jours après la sortie de l'hôpital, pour un contrôle, avoir des informations concernant la nature de l'intervention et, pour une prise en charge psychologique.

Discussion

L'inversion utérine puerpérale est une pathologie rare mais grave. Elle nécessite une prise en charge rapide car engage le pronostic vital maternel. Il est décrit 4 stades anatomiques [4] : le stade I dans lequel on trouve le fond utérin en cupule sans atteindre l'orifice cervical ; le stade II lorsque le fond utérin franchit l'orifice cervical ; le stade III dès qu'il s'extériorise hors du vagin et le stade IV lorsque les parois vaginales participent au retournement. Certains auteurs distinguent des formes selon le délai de survenue par rapport à l'accouchement : on parle d'inversion aiguë lorsqu'elle est découverte dans les 30 minutes, c'est le cas de notre observation. Au-delà, un œdème cervical se constitue formant un anneau gênant la réintégration du corps utérin : il s'agit alors d'une inversion subaiguë. L'inversion chronique se définie par sa découverte au minimum 30 jours après l'accouchement. La fréquence de l'IUP rapportée dans la littérature est très variable de 1/20 000 pour Bunke [5] à 1/740 pour Harer [6]. Les éléments pouvant expliquer des résultats aussi disparates sont des séries plus ou moins grandes avec une fluctuation statistique importante comme dans toutes les pathologies rares, les chiffres avancés étant d'autant moins significatifs que la série est faible. L'IUP est d'origine obstétricale dans 85 à 95 % des cas [1,7,8]. Il est classique de dire que l'inversion utérine survient principalement chez les primipares et les femmes jeunes [9]. La grande étude de Das [10] retrouve 52 % de primipares sur les 297 inversions puerpérales réunies. La plupart des autres auteurs rapportent des chiffres allant de 50 % à 60%. Dans notre observation, il s'agissait également d'une primipare jeune. Les hypothèses avancées pour expliquer cette prédominance des primipares sont très variées. Certains auteurs comme Furst cité par Ramanah et al. [2] estiment que, chez les primipares, l'atonie est plus fréquente en raison d'un travail plus long. Selon lui le site d'insertion placentaire fundique est plus fréquent. Des anciens auteurs comme Crampton expliquent cette prépondérance par une excitation neurogénique ou émotionnelle augmentée chez la primipare [11]. Kitchin et al. [12] évoquent une éventuelle immaturité de l'innervation ou de la musculature des primipares. Dans notre observation, des manœuvres à risques telle que la traction excessive sur le cordon et/ou l'expression utérine exagérée ont pu contribuer à la survenue de l'IUP [1]. Dans la littérature, d'autres facteurs de risque sont retrouvés tels qu'un accouchement rapide (femme debout par exemple), un cordon court, une adhérence placentaire anormale, un myome sous-muqueux fundique ou une inertie utérine [13].
Le diagnostic des inversions utérines puerpérales est clinique, effectué lors de la délivrance ou rapidement après, devant trois principaux signes qui sont l'hémorragie, le choc et les douleurs pelviennes. L'intensité de ce choc n'est pas proportionnelle à l'intensité de l'hémorragie et il peut même la précéder, en raison d'une étiopathogénie pas seulement hypovolémique mais aussi neurogénique. En effet, l'aspiration du fond utérin à travers l'anneau cervical entraine un étirement des filets nerveux du péritoine et des ligaments larges, ainsi qu'une compression des ovaires. De cette physiopathogénie découle un des principes clés du traitement de l'IUP qui veut que la correction du choc nécessite la réduction de l'inversion associée au déchoquage médical. L'IUP est rarement de découverte tardive [8,9].
Dans le deuxième degré, la symptomatologie conduit l'accoucheur à pratiquer une palpation sus-pubienne qui objective l'absence d'utérus dans la région hypogastrique. L'examen vaginal sous valves, montre une masse, et recherche aussi un bourrelet que forme le col à la partie supérieure de la masse. Ce bourrelet sépare le cul-de sac vaginal du cul-de-sac cervico-corporéal créé par le retournement de l'utérus [1]. La prise en charge de l'IUP est multidisciplinaire, impliquant l'obstétricien et l'anesthésiste-réanimateur, et doit se faire en urgence ; ceci permet d'améliorer considérablement le pronostic maternel. Elle associe une réanimation médicale visant à corriger le choc, une réduction manuelle rapide et une antibiothérapie [14,15]. L'importance de l'hémorragie est directement liée à la durée de l'inversion, elle est massive dans plus de 70% des cas et est plus abondante quand le placenta est décollé [16].
La réduction manuelle par voie basse est la méthode idéale. Qu'elle soit faite par un taxis simple ou par la manœuvre de Johnson, la main doit être gardée en place un certain temps, et des utérotoniques doivent être administrés concomitamment pour lutter contre une réinversion immédiate ; cette réduction doit être suivie par une révision utérine et d'un examen sous valves [17]. Cette manœuvre est facilitée par l'obtention d'un bon relâchement utérin obtenu par une anesthésie générale ou par l'utilisation de drogues myorelaxantes telles que les bêta-mimétiques, les dérivés nitrés ou le sulfate de magnésie [2,4].
En cas d'échec de tous les moyens de réduction manuelle, le recours à la chirurgie s'impose et différentes techniques ont été décrites [1,2,18,19]. Oboro [20] rapporte quatre techniques chirurgicales : l'intervention par voie vaginale dite « de Spinelli » qui consiste en une colpohystérotomie médiane antérieure totale ; l'intervention par voie abdominale dite « de Huntington » qui consiste en une traction légère et continue sur les ligaments ronds pendant qu'un aide tente une réduction manuelle par voie basse ; la procédure de Hautain qui consiste en une hystérotomie médiane postérieure, facilitant le replacement de l'utérus par la méthode de Huntington et l'hystérectomie en dernier recours. Cette dernière intervention chirurgicale demeure exceptionnelle dans l'IUP. Morini [21] rapporte, après revue et analyse de la littérature internationale sur une période de 50 ans, de 1939 à 1989, 14 cas d'IUP, ayant subi une hystérectomie sur un total de 358 IUP, soit 4,24 % des cas. Plusieurs auteurs [22, 23] ne constatent aucun cas d'hystérectomie dans leur série. Dans notre cas, une hystérectomie pour IUP a été effectuée après échec des tentatives de réduction manuelle et chirurgicale, et devant le choc hypovolémique sévère difficilement compensé par les 3 poches de culots globulaires. L'examen anatomopathologique a révélé plus tard un infarcissement partiel de l'utérus. L'hystérectomie peut être effectuée par voie basse ou par voie haute selon les habitudes de l'opérateur,

mais aussi selon les conditions chirurgicales [1,24]. Hussain [25] a eu recours à une hystérectomie abdominale dans sa série de 36 cas d'IUP aigue, devant des métrorragies rebelles au traitement médical. Dans notre cas, nous avons eu recours à une hystérectomie d'hémostase par voie abdominale après échec de tentative de réduction. Le pronostic maternel lié à l'hystérectomie est difficile à évaluer du fait du faible nombre de cas rapporté dans la littérature [1].Les inversions utérines puerpérales sont associées à une morbidité et une mortalité maternelles parfois importantes. En effet, la morbidité est surtout transfusionnelle, 83 % des cas dans la série de Dali [13], mais également infectieuse faite d'endométrite du post-partum [26]. La mortalité maternelle est variable selon les populations étudiées. Dali dans une revue de littérature de 1975 à 1995 en Inde, a recensé 229 cas d'inversion utérine puerpérale, et a noté 8 décès maternels. Il explique ce résultat par le fait que plus de 90 % des accouchements dans ce pays se font à domicile. Le pronostic de l'IUP aigue dépend du facteur temps. Un diagnostic immédiat puis un traitement rapide permettent d'éviter l'hystérectomie [1,4].

Conclusion

L'inversion utérine est un accident rare, qui survient le plus souvent pendant ou après le troisième stade du travail. Le diagnostic n'est pas toujours aisé, et le pronostic maternel est mis en jeu, d'où la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire, précoce et adéquate. Le traitement préventif repose sur le respect de la physiologie du travail d'accouchement. L'hystérectomie reste un traitement de dernier recours après l'échec des méthodes conservatrices

Références

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3. Jerbi M, Iraqui Y, Jacob D, Truc JB. Inversion utérine puerpérale aigue : à propos de deux cas. Gynécologie et obstétrique et fertilité 2004 ; 32 : 224-7
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Issues néonatales précoces des grossesses insuffisamment suivies à la maternité du CHU de Cocody-Abidjan

2014-07-20T21:11:00Z

Auteur correspondant : Mian Dehi Boston. Email : bostondehimian chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Préciser les facteurs de risques néonataux associés au mauvais suivi prénatal
Patientes et méthodes : Nous avons réalisé une étude analytique et descriptive de type cas/témoins avec collecte prospective à la maternité du CHU de Cocody. Elle s'était étendue sur six mois (1er juillet 2009 au 31 décembre 2009). Deux populations avaient été comparées. Celle constituée de toutes grossesses mono-fœtales ou multiples après 34 SA qui avaient accouché dans le service après avoir effectué moins de 4 CPN : les cas (grossesses insuffisamment suivies). L'autre était constituée de tous les accouchements de gestantes qui avaient effectuées plus de 4 CPN : les témoins. Les paramètres concernant les données de l'accouchement, le pronostic fœtal et néonatal précoce avaient été étudiés. Le test statistique utilisé, pour la comparaison des effectifs, était le Chi2 avec un seuil de signification α fixé à 5% (p<0,05).
Résultats : Le mauvais suivi prénatal concernait 150 gestantes pour un total de 2041 accouchements soit une fréquence de 7,35%. Le nombre de décès néonataux, de mauvais score d'Apgar à la 5e minute, de transfert en néonatalogie, de prématurité et de petits poids de naissance était plus fréquemment rencontrés dans cette population (p = 0,05).
Conclusion : L'absence de surveillance prénatale était un problème majeur de santé publique car il augmentait les risques néonatals liés aux grossesses.
Mots-clés : suivi prénatal – grossesse-pronostic fœtal

Summary

Objective : Identify the risk factors associated with poor fetal prenatal
Patients and methods : We performed a descriptive and analytical study type case / control collection with prospective maternity CHU Cocody. She had lasted six months (1 July 2009 to 31 December 2009). Two populations were compared. That consists of all pregnancies mono-or multi-fetal after 34 weeks who had given birth in the service after completing less than 4 CPN : cases. The other consisted of all births in pregnant who had made more than 4 ANC : witnesses. Parameters for data delivery fetal and neonatal prognosis were studied early. The statistical test used for comparison of staff, was the Chi2 with a significance level α set at 5% (p <0.05).
Results : The poor prenatal involved 150 pregnant for a total of 2041 deliveries a frequency of 7.35%. The number of neonatal deaths was most frequently encountered in this population (p = 0.05).
Conclusion : The lack of prenatal care is a major public health problem because it increases the risk of maternal and neonatal
Keywords : prenatal care - pregnancy-fetal prognosis

Introduction

Dans le monde 211 millions de femmes contractent une grossesse chaque année [1]. Certaines complications de la grossesse menacent constamment la santé des femmes enceintes et celle de leur enfant. Elles représentent la première cause de morbidité, d'infirmité et de décès dans cette cible [2]. La santé maternelle et infantile occupe donc une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays. C'est ainsi que la consultation prénatale (CPN) est pratiquée depuis de nombreuses décennies afin de mener à bien la grossesse, pour la mère et l'enfant [3], par un dépistage et une prise en charge des risques liés à certaines grossesses. Dans notre pays, la réglementation des CPN est toujours basée sur l'arrêté français du 27 août 1971 [5]. Ces visites prénatales et soins de la grossesse occupent aussi une place primordiale dans l'initiative mondiale pour la santé à moindre risque prônée par l'OMS [1]. Rendues systématiques dans les pays occidentaux (Europe, USA), elles ont permis de faire énormément reculer la mortalité maternelle et néonatale [4,6], grâce à des mécanismes particuliers de financement et un meilleur équipement des structures sanitaires [1]. Cependant des efforts supplémentaires doivent encore être consentis dans les pays en développement où l'importance du suivi prénatal n'est pas encore bien admise malgré les efforts consentis par les gouvernants pour la promotion de la santé maternelle et infantile [1,7]. Cette étude se proposait d'évaluer les risques néonataux associés au mauvais suivi prénatal dans un hôpital de référence de la zone Nord du district d'Abidjan.

Patientes et méthodes

Notre étude avait eu pour cadre les urgences de gynécologie et la maternité du centre hospitalo-universitaire de Cocody. Maternité de 3e niveau dans la pyramide sanitaire en Côte–d'Ivoire, elle reçoit les urgences obstétricales et gynécologiques venant d'autres maternités de niveau inférieur et est également un centre de soins, de recherche et de formation. Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de type cas/témoins avec collecte prospective, étendue sur une période de six mois allant du 1er juillet 2009 au 31 décembre 2009. Deux populations ont été comparées au cours de l'étude. La première comprenait toutes les grossesses (monofœtale ou multiple) d'âge supérieur ou égal à 34 SA, ayant bénéficié de moins de 4 CPN : les cas ou grossesses irrégulièrement suivies. Les cas ont été appariés à une population témoin composée de grossesses qui avaient bénéficié d'au moins 4 CPN. Dans les deux cas ces gestantes étaient soit référées ou venues d'elle-même et avaient accouché dans le service. Le choix du témoin se faisait en prenant dans le registre, l'accouchement qui suivait celui d'une grossesse mal suivie selon les critères de sélection énoncés plus haut. N'avaient pas été retenues toutes les femmes qui avaient accouché en dehors de notre maternité et étaient secondairement référées. Le recrutement des patientes s'est fait par l'étude des éléments du carnet de santé mère-enfant. Si la parturiente n'en possédait pas, elle était classée parmi les cas. Par contre si elle avait un carnet dans lequel étaient inscrits au moins 4 CPN elle était classée dans le lot des témoins. Les paramètres concernant les variables sociodémographiques des patientes (âge, situation matrimoniale, profession, niveau d'instruction, parité) et le pronostic néonatal précoce (score d'Apgar à la 5e minute, réanimation néonatale, transfert en néonatalogie), ont été étudiés. L'étude s'était déroulée sous la forme d'une interview au cours de laquelle les patientes étaient invitées à répondre à un questionnaire après consentement éclairé. En raison des douleurs des contractions utérines, les réponses au questionnaire se faisaient après l'accouchement.
Les données ont été saisies et analysées sur WORD et EXCEL version 2007, EPI-info version 3.5.1. Les tests statistiques utilisés étaient le Chi2 pour la comparaison des différents effectifs avec un seuil de signification α fixé à 5% (p<0,05).

Résultats

Fréquence

Du 1er juillet au 31 décembre 2009, nous avons enregistré 2041 accouchements dont 150 concernaient des grossesses irrégulièrement suivies soit 7,35%.

Caractéristiques sociodémographiques

L'âge des parturientes insuffisamment suivies variait de 15 à 45 ans avec une moyenne de 28 ans. Cette ''groupe témoin (26 ans). Le profil social des grossesses irrégulièrement suivies était celui des multipares. Elles étaient jeunes (moins de 20 ans), célibataires, sans profession et d'un faible niveau d'instruction.

Pronostic néonatal précoce Mortalité néonatale précoce

Nous avons enregistré 9 accouchements de grossesses gémellaires aussi bien chez les cas que chez les témoins. Le nombre de naissances est donc de 159 pour les cas et 309 pour les témoins.

Lorsque les grossesses étaient mal suivies il existait un risque significatif de décès néonatal (p=0,0001), d'accouchement prématuré, de mauvais scores d'Apgar à la 5e minute, de petit poids de naissance et de transfert en néonatalogie.

Discussion

Aspects épidémiologiques

La santé maternelle et infantile occupe une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays dont le notre (Côte d'Ivoire). La consultation prénatale (CPN) était alors pratiquée depuis des décennies [8] afin de réduire les risques liés aux grossesses. Cependant, pour des raisons socioculturelles et économiques, la déclaration de la grossesse perd son caractère obligatoire dans nos sociétés d'Afrique subsaharienne [9]. La surveillance prénatale n'est alors pas perçue comme une nécessité absolue par certaines gestantes [10]. Dans cette étude, une frange assez importante de la population des grossesses (7,35%) n'a pas fait les examens prénatals. Ce taux était superposable à ceux rencontrés par Traoré Y et al [11] au Mali en 2007 mais de loin inférieur au 33% de Forun [12] au Bénin en 2004. Dans les pays développés, le suivi des grossesses était meilleur avec des taux de grossesses non suivies variant entre 0,2 et 3%. Ces pays disposaient de système de couverture maladie très opérationnel et d'un plateau technique ultraperformant qui facilitaient un accès aux soins de santé et une prise en charge des gestantes [4, 6,13].Le problème des soins prénatals dans les pays en développement peut être envisagé sous deux aspects : (a) Les zones où les installations prénatales sont absentes ou insuffisantes, et (b) les zones où les installations prénatales sont adéquates, mais pour certaines raisons ne sont pas utilisées de manière adéquate [14].
Le taux de grossesses non suivies relativement élevé dans notre étude se rapprochait des conclusions de travaux antérieurs, lesquels déploraient une forte proportion de grossesses non suivies dans les pays pauvres [7,15]. Le suivi des grossesses et leur déclaration ne sont pas toujours perçus comme indispensable pour nos mères en raison de facteurs socioculturels intriqués, soulignant pour Ndiaye et al [9] l'intérêt du caractère multidisciplinaire des actions à mener pour y remédier.

Caractéristiques socio-démographiques

L'insuffisance du suivi prénatal était plus observé chez les moins 20 ans (p = 0,003). Cette constance était également retrouvé dans la littérature africaine [8-11] et européenne [4,6,13]. Le profil social des parturientes était très caractéristique de nos sociétés africaines. Outre leur jeune âge, elles étaient célibataires, multipares, sans profession et d'un niveau scolaire bas avec une différence statistiquement significative. L'illétrisme associé au refus du conjoint, à l'ignorance des risques et au caractère non désiré des grossesses était un lien supplémentaire décrit par Ndiaye et al [9]. Dans certaines situations précises, les gestantes étaient retenues à domicile pour les activités ménagères [12]. La dépendance financière des gestantes vis-à-vis du conjoint ou de la famille était considérée comme un obstacle majeur au suivi des grossesses [10]. Les célibataires ont le plus souvent dissimulé leur grossesses à l'endroit de leur parents, afin d'éviter les conflits familiaux et l'arrêt de la scolarité [10].
Baumann et Roth avaient enregistré un nombre élevé de primipares [4,6], tandis que pour Tshibangou [5] il s'agissait surtout de paucipares, alors que les nullipares étaient prédominantes dans l'étude de Traoré [11]. Dans cette étude, nous avons surtout observé un nombre important de multipares parmi les grossesses mal suivies. Ces dernières étaient persuadées d'une bonne évolution de l'actuelle grossesse malgré l'absence de suivi prénatal, en raison du meilleur déroulement de la grossesse précédente malgré un suivi approximatif. Ces gestantes avaient donc fini par se convaincre de l'inutilité ou du peu d'intérêt des soins prénatals. Dans une étude sur les déterminants socioculturels du retard à la CPN, Ndiaye et al [9] révélait à ce sujet que le profil social influençait le suivi prénatal par l'intermédiaire de trois facteurs que sont l'âge, la parité et l'illettrisme.

Pronostic néonatal précoce

Les issues néonatales pathologiques des grossesses constituaient encore une préoccupation, un véritable problème de santé publique dans tous les pays du monde [16]. En Afrique, près de 13 millions d'enfants meurent chaque année avant leur naissance ou tout juste après celle-ci [15]. Dans cette étude, le mauvais suivi des grossesses représentait un risque élevé d'accouchements prématurés (AP) comparées au groupe témoin (tableau 2). Le même constat avait fait déjà été fait dans la littérature [6,7,10] qui montrait bien que le manque de soins prénatals pouvait favorisé la poursuite de situations pathologiques car le risque d'AP n'avait pu être recherché [17,18].
Cette recherche des risques liés aux grossesses aurait permis de proposer des mesures préventives ou curatives [7].
Le nombre de mauvais Apgar était statistiquement plus important en cas de mauvais suivi prénatal dans notre étude (p = 0,00001). Ce taux était superposable à celui des femmes non suivies pour Traoré et al au Mali [11] et Gandzien et al en centrafrique [10]. Pour Fourn et al, les trois quarts des enfants hypotrophiques étaient nés de mères qui n'avaient eu aucune visite prénatale ; cette dernière protègerait également contre l'hypotrophie [12]. Sépou et al observaient que sur 79 accouchements dont les mères avaient respecté le nombre minimum de CPN, la majorité des nouveau-nés (70,9 %) avait présenté un indice d'Apgar satisfaisant à la naissance. L'absence de CPN présenterait alors des conséquences pour le nouveau-né avec un taux de prématurité élevé avec en corollaire le mauvais score D'APGAR. Ce taux de prématurité était estimé à 5,4% en 1992 en France par Macquart-Moulin. G. et al [19].
La mortalité néonatale précoce était trois fois plus élevée en cas de mauvais suivi prénatal (23,27% Vs 7,1% ; p = 0,0000001) dans notre étude. Sépou à Bangui [7] retrouvait des faits semblables. Ce taux de décès néonatals en cas de grossesses insuffisamment suivie était supérieur à celui de Traore.Y [11] qui avait observé 10,9% de décès néonataux aux 9,97 % rapportés par Kassankogno et Coll. au Togo [20]. Parmi les nouveau-nés issus de grossesse non suivie, un peu plus tiers (39%) ont bénéficié d'une réanimation néonatale (indice D'APGAR inférieur à 7). Ce taux se rapprochait de celui retrouvé en Centrafricaine par Sépou et al [7]. Il restait supérieur à celui constaté par les auteurs français dans les mêmes conditions d'absence de suivi prénatal [4,21]. Les facteurs qui motivent les femmes à consulter sont surtout d'ordre socio-culturel. Néanmoins, l'influence de certaines caractéristiques propres au système de soins organisation et qualité des soins) semble aussi importante. Une analyse plus approfondie du rôle de ces derniers facteurs et d'intervention qui s'ensuivrait pourraient, compte tenu des besoins des femmes elles-mêmes, faciliter l'accès aux soins prénataux ; en attendant que le développement social et économique du pays génère une meilleure qualité de vie [22].

Conclusion :

la CPN reste en fréquence faible en Côte d'Ivoire en raison de nombreux facteurs socioculturels et économiques. Ces grossesses mal suivies posent un véritable problème quant à la mortalité et à la morbidité néonatale. Accroitre leur nombre et leur qualité par des CPN recentrées permettrait une amélioration du pronostic néonatal.

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Urgences transfusionnelles et décès maternels en Afrique noire : à propos de 16 cas au CHU de Cocody (Abidjan)

2014-01-18T12:44:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé.

Les auteurs rapportent 16 cas de décès maternels survenus dans un contexte d'urgences transfusionnelles. Ces patientes étaient en majorité des multipares jeunes, ménagères et ayant été suivies dans des maternités de niveau II. Bien que les urgences obstétricales issues de ces maternités ne fassent pas l'objet d'une assistance qualifiée optimale à l'accouchement, le retard à la pratique transfusionnelle a été retenu comme un élément déterminant dans la survenue du décès. A travers ces observations cliniques, les auteurs ont voulu montrer l'intérêt d'une meilleure dispensation des produits sanguins dans le cadre d'une prise en charge correcte des urgences transfusionnelles en obstétrique afin de réduire la mortalité maternelle en Afrique noire.
Mots clés : Urgences transfusionnelles-Obstétrique-Décès maternels-SONU

Summary

Authors mention 16 cases of maternal death which occur in emergency blood transfusion context. These patients were in majority young multiparous and housewives who have been followed up in level 2 maternity. Although obstetrical emergencies coming from these maternity are not subjected to optimal medical care at delivery, the fact of carrying out blood transfusion lately has been found as determining factor in case of death. Through these clinical observations, authors wanted to show the interest of a better use of blood products as a part of adequate emergencies heath care in obstetrics, in order to reduce maternal mortality in sub-Saharan Africa.
Keys Words : Emergency blood transfusion - Obstetrics - maternal death -SONU

Introduction

En obstétrique, l'hémorragie péripartum est la première cause de mortalité maternelle, elle survient avec un caractère imprévisible, et dans la majorité des cas chez des patientes sans facteur de risque [1,2]. Selon l'OMS, une femme qui saigne dans le post partum a un risque très élevé de décès dans les 2 heures [3]. Force est de constater que l'approvisionnement en produits sanguins n'obéit pas toujours à des procédures pouvant en garantir la pérennisation en Afrique noire. La transfusion sanguine étant considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de référence [4], un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l'origine d'un décès maternel. Ainsi, notre étude avait pour but d'évaluer l'impact des retards transfusionnels dans la survenue des décès maternels au CHU de Cocody.

Patientes et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive. Elle s'est déroulée sur une période de 6 mois allant du 1er Janvier 2012 au 30 juin 2012 à la maternité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Cocody. Il s'agit d'un centre de référence pour les maternités périphériques (Hôpitaux régionaux et communaux), destiné à recevoir les femmes en période de gravido-puerpéralité. Ce centre a une triple vocation : les soins, l'enseignement et la recherche. La population d'étude était constituée par les femmes décédées dans le service pendant la période de gravido -puerpéralité selon la définition de l'OMS.
Ont été inclus dans l'étude tous les décès maternels survenus dans le service de gynécologie et d'obstétrique ou dans le service de réanimation pendant la période d'étude et, de choc hypovolémique non
compensé en partie ou en totalité par une transfusion sanguine.
Déroulement de l'étude : dans une première étape, chaque cas de décès a été identifié et enregistré. Les données collectées étaient relatives aux caractéristiques épidémiologiques et aux circonstances de décès. Une analyse de la qualité des soins administrés en urgence a été faite, et les éventuels dysfonctionnements ont été relevés. Par ailleurs, ces cas de décès ont été soumis à l'expertise de l'ensemble des médecins du service pendant des séances d'audit.

Résultats

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de la période d'étude, il a été constaté 16 décès maternels liés au retard transfusionnel. L'âge des patientes variait de 23 à 44 ans, avec une moyenne de 32 ans, elles étaient ménagères dans 62,5% des cas (n=10) et multipares dans 56,2% des cas (n=9).
Les patientes suivies en consultation prénatale dans les maternités périphériques étaient au nombre de 10, parmi elles, seulement 4 avaient effectué au moins 4 CPN, 2 avaient réalisé tout le bilan prénatal, et dans 3 cas un pronostic obstétrical de fin de grossesse avait été inscrit dans le carnet de suivi prénatal

Admission et motif d'évacuation

Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas (7/16). Les motifs d'évacuation étaient dominés par l'hémorragie de la délivrance (6/16), l'anémie décompensée (3/16) et le placenta abruptio ou HRP (3/16).

Audit des décès et besoins transfusionnels

Les délais de prise en charge, les dysfonctionnements et les causes des décès sont répertoriés dans les tableaux I, II, III et IV

Le décès maternel est survenu dans 56,25% des cas avant 2 heures d'admission.
Les indications des transfusions étaient représentées par les états de choc hypovolémique (8/16), les troubles de la coagulation (6/16) et les signes de décompensation (2/16)

L'indisponibilité du sang était une situation récurrente au CHU de Cocody, elle a été observée chez 11 patientes.

Les Hémorragies du post partum constituaient les principales causes de décès dans 62,5% des cas.
La transfusion sanguine a démarré avec un retard considérable, excédant les 30 minutes pour les 3 patientes bénéficiaires, 2 patientes sont décédées avant la mise en route de la transfusion.

Discussion

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de notre étude, les patientes décédées en période de gravido- puerpéralité étaient pour la plupart des patientes jeunes, avec un âge moyen de 32 ans ; 62,5% étaient ménagères et 56,2% étaient multipares. La multiparité est connue pour être un facteur de risque majeur de survenue d'hémorragie du post partum [4,5,6] ; le mécanisme physiopathologique est lié a une fragilisation du myomètre entrainant une hypo contractilité utérine dans ce groupe de patiente. Le profil épidémiologique de nos patientes est typique car retrouvé dans de nombreuses études africaines. En effet, elles étaient pour la plupart d'un bas niveau socio-économique, étant analphabète et/ou ayant des revenus très faibles ; le bas niveau socio-économique est associé à une mortalité maternelle importante [7]. Dans une étude malgache récente portant sur les facteurs de risque de mortalité par hémorragie du post partum, la multiparité, les mauvaises conditions socio économiques et le retard à l'évacuation ressortent parmi les principaux facteurs incriminés [8]. Ces observations montrent que la prévention de la mortalité maternelle n'est pas seulement médicale, mais aussi sociale, culturelle et économique [9]. Dans notre échantillon, le suivi prénatal était souvent négligé par les multipares, celles-ci étant certainement rassurées à tort par l'expérience des grossesses précédentes. En outre, les consultations prénatales étaient effectuées dans les maternités périphériques par des sages femmes principalement. Celles-ci évaluaient très peu le pronostic obstétrical au 9è mois de grossesse (3/16), même si statistiquement, il est connu que 15 % des femmes enceintes connaitront une complication en fin de grossesse, de manière générale [3].

Admission et délai d'évacuation

Les procédures de référence et de contre référence n'étaient pas appliquées pour l'évacuation des patientes, bien que le retard à l'évacuation soit reconnu comme un facteur de risque de mortalité maternelle en Afrique [10,11]. Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas. Ces ambulances n'étaient pas médicalisées, les voies veineuses n'étaient pas toujours faites et/ou adaptées pour le maintien de la volémie au cours du transfert. Par ailleurs, il n'y avait pas de possibilité d'oxygénothérapie dans ces ambulances, ni de personnel qualifié pour la prise en charge des détresses vitales. En amont, les maternités ne disposaient pas toujours de valve d'examen permettant un diagnostic étiologique complet des hémorragies du post partum immédiat ; les sages femmes prenant seules la garde dans les maternités, elles n'apportaient pas une réelle assistance qualifiée à l'accouchement, n'ayant aucune compétence dans la gestion efficace des hémorragies du post partum immédiat graves. Sans protocole de soins, elles se contentaient d'évacuer des patientes en cas d'hémorragies abondantes et/ou d'état de choc. En effet, en milieu hospitalier, doivent être référés la plupart des grands syndromes hémorragiques (placenta prævia, placenta abruptio). Quand ceux-ci sont justiciables d'un traitement chirurgical, la référence devra se faire de préférence avant l'apparition des troubles de la coagulation dont la prise en charge représente un problème majeur en Afrique noire [12], ceci étant principalement lié à l'indisponibilité quasi permanente de certains produits sanguins, tels que le plasma frais congelé et les concentrés plaquettaires.

Audit des décès

La grande majorité des décès retenus dans notre observation était liée à une défaillance du système sanitaire. Le délai entre l'évacuation et l'examen du médecin au CHU de Cocody, excédait 120 mn dans plus 25% des cas. Au Gabon, une étude rétrospective sur 10 ans évaluant la pratique transfusionnelle dans une maternité de Libreville trouve un délai moyen de transfusion de 04 heure et 22 mn [13]. Concernant notre étude, les évacuations sanitaires étaient tardives ; dans 31,25% des cas, l'heure d'évacuation n'était pas notifiée, peut être à dessein pour empêcher la réalisation d'audit. Les bulletins d'évacuation n'étaient pas correctement renseignés, l'heure initiale du début de l'hémorragie n'était jamais mentionnée. La décentralisation insuffisante du système sanitaire explique le nombre élevé des évacuations sanitaires et l'impossibilité d'assurer celles-ci à temps. En conséquence, on déplore le décès de 20 à 50 % des patientes référées soit au cours du trajet d'évacuation, soit dans les premières heures qui suivent l'admission dans le centre habilité à traiter la complication [11,12]. Parmi les causes hémorragiques, l'hémorragie du post partum immédiat était la plus fréquente avec 10 cas sur 16, soit 62,5% des cas. En Afrique subsaharienne, les retards, les conditions d'évacuation, l'installation d'un choc hémorragique et/ou d'une coagulopathie, le manque constant de produits sanguins au niveau des maternités de référence et l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire (sage femme, médecin, anesthésistes) sont des facteurs déterminants qui conduisent au décès maternels [4,7,9,10,11]. Les patientes arrivaient dans un état hémodynamique précaire, ce qui explique que 6 décès sur les 16, soit 37,5% des cas soient survenues moins d'1 heure après leur admission. En 2008, dans une étude sur les audits de décès dans le même service, on notait 32,5 % de patientes décédées moins d'1 heure après leur admission [4]. Ces chiffres montrent que cinq ans après, il n'y a pas eu d'amélioration concernant ce point précis.
L'audit révèle des dysfonctionnements majeurs : 2 patientes présentant une anémie chronique sévère décompensée ont été évacuées au CHU de Cocody, sans qu'aucune transfusion ne soit débutée pour assurer une mise en condition préalable. Par ailleurs, les 3 patientes qui ont pu bénéficier de transfusion sanguine, n'ont pas été transfusées dans des délais raisonnables (>30 mn). Après la prise en charge chirurgicale des HRP, et de la rupture utérine, le choc hypovolémique et la coagulopathie n'ont pu être compensés, faute de produits sanguins disponibles d'où la survenue des décès. De ce fait, il est souhaitable que la sage-femme du centre périphérique (maternité de niveau II) puisse réaliser les gestes susceptibles de prévenir l'évolution fatale de l'hémorragie de la délivrance, dont la responsabilité est en cause dans plus de la moitié des cas de décès par hémorragie. En effet, « délivrance dirigée et manuelle, révision utérine, administration des utérotoniques et transfusion sanguine » réalisées sur place doivent ainsi permettre de limiter les évacuations sanitaires, très souvent réalisées de manière tardive et dans des conditions peu optimales [12]
Besoins transfusionnels non couverts
La fréquence de la transfusion sanguine est de 0,36% à 2% dans les pays développés, de 5% à 6% dans les pays en développement [14]. En France, l'hémorragie du péripartum avec 33%, est la première cause de mortalité maternelle [15] ; elle revêt une gravité qui est souvent sous estimée. Dans certains cas en péripartum, la disponibilité des produits sanguins labiles (PSL) doit être immédiate, surtout en Afrique noire où il n'existe pas de réelle politique de dispensation et de pérennisation des produits sanguins. Or, malgré l'existence de textes réglementaires, l'analyse des prescriptions des produits sanguins labiles, tout comme les modalités de la distribution en urgence montrent une grande hétérogénéité des pratiques. L'incidence des transfusions en péripartum est faible, elle a été estimée entre 1 à 2,5% pour les accouchements par voie basse et entre 3,1 à 5% pour les accouchements par césarienne. Cependant, l'hémorragie se caractérise par sa survenue imprévisible et, dans 84 % des cas, chez des femmes sans facteur de risque particulier [3,15]. Cette notion de survenue imprévisible doit emmener les prestataires en Afrique à abandonner l'approche selon le risque. Les décideurs doivent orienter leur décision vers une priorisation des urgences transfusionnelles en obstétrique.
Les produits sanguins ont été indisponibles dans 68,75% des cas (11/16), ce qui a engendré une aggravation du tableau clinique. En obstétrique, les urgences transfusionnelles sont vitales [3,4]. Dans son étude dans une maternité de Libreville, Sima Zué retrouve 67,9% de patiente nécessiteuse de transfusion sanguine, mais n'en ayant pas bénéficié ; il retrouve aussi une mortalité globale de 4% en rapport avec la non disponibilité des produits sanguin [13]. En Afrique subsaharienne, la mise en place d'un système performant de transfusion sanguine dans un contexte de pays à faibles ressources touché par la pandémie de VIH est complexe [16]. En Côte d'Ivoire, la sécurité transfusionnelle est assurée par le centre national de transfusion sanguine en ce qui concerne le risque infectieux et les conditions de transport et de stockage des unités de sang. Au mali, le point fort de la stratégie était le renforcement de l'approvisionnement en sang par les activités de collecte mobile et les activités de collecte de sang auprès des familles ou des proches des patients hospitalisés [16]. Les différents obstacles au don volontaire de sang ont été identifiés par les acteurs de santé. L'obstacle majeur, dans notre contexte, résidait dans la peur de se faire dépister VIH positif. Un autre facteur non moins important était le manque d'information des populations sur le bien-fondé du don de sang. En Afrique subsaharienne, 75 à 80 % des transfusions sont issues de donneurs recrutés dans les hôpitaux [17]. Les systèmes de transfusion basés sur un service central d'approvisionnement sont plus performants. En revanche, leur pérennité reste un défi pour des systèmes de santé fragiles et en développement. Si l'approvisionnement en sang en quantité suffisante est un élément indispensable à un système de transfusion performant, l'utilisation rationnelle des produits sanguins contribue également à la pérennité de ce système. La stratégie serait de faire une part belle aux urgences obstétricales. Une gestion rationnelle des produits sanguins a été obtenue grâce à la formation du personnel sur les alternatives à la transfusion sanguine [18]. En Tanzanie, la création d'un comité du sang et la stricte application des recommandations pour la pratique transfusionnelle a permis de réduire de 75 % l'utilisation des produits sanguins [19]. Des auteurs ont montré les bénéfices d'un système de transfusion performant dans les pays où la mortalité maternelle est élevée. Dans un hôpital de référence en Tanzanie, la mise en oeuvre d'un programme de 22 interventions incluant une vaste campagne d'information pour le don de sang et l'introduction de recommandations strictes pour la pratique de la transfusion a été accompagnée d'une réduction de la mortalité maternelle de 933 à 186 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre la première et la septième année du programme [20]. Au Ghana, une intervention basée sur la revue systématique des cas de décès maternels dus à l'hémorragie a permis d'améliorer l'organisation des services, la qualité des soins et la disponibilité des produits sanguins, puis de réduire le taux de létalité des cas de 1,3 à 0,7 % en 8 ans [21]. En France, le caractère règlementaire de la présence de matériel de dosage de l'hémoglobine dans le secteur de naissance a été contributif, ou une définition claire des degrés d'urgence dans les recommandations de l'AFSSAPS :
urgence vitale immédiate correspond à la transfusion immédiate de sang O Rhésus négatif en absence d'un groupe sanguin [22]. Par ailleurs une étude multicentrique sur la mortalité maternelle en France à montré que la présence d'un anesthésiste-réanimateur 24 H/24 dans l'établissement était corrélée à une réduction de ce type d'accident [23].

Conclusion

Un système de transfusion sanguine reposant sur la priorisation des urgences obstétricales, doit être développé pour réduire la mortalité maternelle par hémorragie en Afrique noire. Pour assurer la pérennité de ce système, la mise en place d'un programme national avec les partenaires internationaux, pouvant inclure une politique d'approvisionnement et d'utilisation du sang doit être élaborée, incluant la gratuité de la transfusion dans le cadre des SONU.

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Hématome rétro-placentaire (HRP) et mort foetale in utéro (MFIU) : à propos de 70 cas et revue de la littérature

2014-01-17T17:29:00Z

Auteur correspondant : Mian Dehi Boston. Email : bostondehimian chez yahoo.fr

Résumé :

L'hématome rétro placentaire est une urgence hémorragique de la fin de grossesse.
Objectif : Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques de l'HRP dans un pays en voie de développement d'Afrique subsaharienne.
Matériels et méthodes Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur un an (2012). Elle avait concerné 70 patientes hospitalisées dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody, pour un HRP diagnostiqué cliniquement par la présence de l'hématome et d'une cupule après examen du placenta. Cette population a été divisée en deux sous groupe qui ont été comparés : le groupe 1 : HRP avec une MFIU : n= 31 (64%), et le groupe 2 : HRP sans MFIU : n= 18 (36%)
Les paramètres concernant l'âge maternel ; l'âge gestationnel ; le délai de la prise en charge, l'intervalle d'hospitalisation-décision et la décision obstétricale ont été étudiés.
Résultats La fréquence de l'HRP était estimée à 1,55% (70 cas pour 4500 accouchements).
Les patientes avaient en moyenne 30,82 ans pour des extrêmes de 17 et 45 ans. Les primipares représentaient 54,2%. La mort foetale était diagnostiquée dès l'admission dans 64% des cas. Le diagnostic de l'HRP était surtout clinique en absence d'échographie dans notre salle de naissance. La césarienne en extrême urgence était dans tous les cas indiquée dans notre contexte quel que soit l'état foetal. Les troubles de l'hémostase s'associaient au choc hémorragique et rendait le pronostic foetal généralement mauvais.
Conclusion L'hématome rétro placentaire reste une pathologie sévère et préoccupante car imprévisible et de pronostic maternel et foetal sombre.
Mots-clés : Mort Foetale in Utero, Complications, Pronostic Maternel, Traitement

Summary

Abruptio placentae (AP) is a bleeding emergency in late pregnancy.
Objective : To describe epidemiological and prognostic aspects of abruptio placentae in a developing country in sub-Saharan Africa.
Materials and methods It was a descriptive and analytical retrospective study over one year (2012). She was concerned 70 patients hospitalized in the Department of Obstetrics and Gynecology of the University Hospital of Cocody, for AP diagnosed clinically by the presence of hematoma and a cup after placental examination. This population was divided into 2 sub-groups that were compared :
1st Group : HRP with IUFD : n = 31 (64%),
2nd Group : HRP without IUFD : n = 18 (36%)
Maternal parameters as age, week's gestational, time management and the hospital and obstetric decision - making interval were studied.
Results The frequency of the HRP was estimated at 1.55% (70 cases for 4500 births). Patients had an average of 30.82 years for extremes of 17 and 45 years. Primiparous represented 54.2 %. Fetal death was diagnosed on admission in 64 % cases. The diagnosis of AP was mainly in absence of fetal heart beats in US. Extremely urgent cesarean section was indicated in all cases in our context regardless of the fetal condition. Hemostasis disorders were associated with hemorrhagic shock and made generally poor fetal prognosis.
Conclusion The AP remains a concern as unpredictable and severe pathology and maternal and fetal prognosis.
Key-words : In Utero Fetal Death, Complications, Prognosis, Treatment.

Introduction

L'hématome rétro-placentaire (HRP) est encore appelé décollement prématuré du placenta normalement inséré avec constitution d'un hématome situé entre la paroi de l'utérus et le placenta. Il survient surtout au cours des derniers mois de la grossesse ou du travail, et est caractérisé par un état hémorragique allant du simple éclatement d'un infarctus du placenta jusqu'aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale, et pouvant même la dépasser (apoplexie utéro-placentaire). Il représente surtout l'urgence chirurgico-obstétricale par excellence de la fin de la grossesse et mérite une conduite à tenir vigoureuse et rapide.

Objectif :

décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques de l'HRP dans un pays en voie de développement d'Afrique subsaharienne, afin d'en permettre une prise en charge et un pronostic améliorés.

Materiels et methodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur une durée d'une année. Ont été retenues toutes les patientes hospitalisées dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody à Abidjan, pour HRP diagnostiqué cliniquement par la présence de l'hématome et d'une cupule après examen du délivre (n=70 cas d'HRP). Nous avons comparé deux groupes d'HRP : HRP avec mort foetale in utero (MFIU) : 31 cas soit 64% et HRP sans MFIU : 18 cas soit 36%
Les paramètres suivants ont été étudiés : l'âge maternel ; l'âge gestationnel, divisé en 4 groupes : Jusqu'à 32 SA ; à 34 SA ; à 36 SA et après36 SA ; le délai de la prise en charge, c'est-à-dire le temps entre le début des symptômes rapportés par la malade et l'admission à l'hôpital. L'intervalle d'hospitalisation-décision, c'est-à-dire le temps entre l'hospitalisation de la patiente et la décision obstétricale.

Résultats

Fréquence

En 2012, la fréquence de l'HRP était estimée à 1,55% soit 70 cas pour 4500 accouchements.

Aspects sociodémographiques

Le tableau I montre la répartition des patientes selon l'âge tandis que le tableau II illustre la répartition selon la parité.

Modalités thérapeutiques et evolutives

Discussion

Profil à risque

Même si les étiologies des HRP demeurent à ce jour méconnues, plusieurs facteurs ont été incriminés dans leur survenue. Pour certains, il s'agit de l'âge avancé de la mère, identifié comme un principal facteur. Ainsi donc, Corréa rapportait que plus du tiers des patientes (39,5 %) avaient de plus de 30 ans [1] alors qu'elles représentaient plus de la moitié (51%) pour Thoulon [2] en France et Diallo [3] au Sénégal. Notre étude a confirmé ces faits et nous pensons que l'âge avancé semblait être constamment associé à la survenue de l'HRP. Cependant, les autres tranches d'âge peuvent également être concernées comme le prouvait le nombre important de femmes jeunes (50%) et d'adolescentes retrouvés dans notre étude (5,7 %).
Outre l'âge, la parité a également été identifiée comme facteur de risque de survenue d'un HRP. Ainsi, la primiparité était souvent associée à l'HTA gravidique et ses conséquences dont l'HRP.
La multiparité et la primiparité ont également été associées à la survenue de l'HRP. Dans sa série, Diallo retrouvait 44,33 % pour une parité supérieure à 5. Notre étude, bien que mettant en évidence une fréquence élevée de patientes ayant une parité supérieure à 3 (31,6 %), révélait en outre une fréquence plus élevée chez les primipares avec 54,2 %.
L'hypertension artérielle était aussi identifiée comme un facteur prédisposant retrouvée dans notre série. Il s'agissait dans 40 % des cas d'une toxémie et 27,1 % des cas d'une hypertension artérielle antérieure à la grossesse. Dans la littérature, les études de Dumont [4] et Diallo corroboraient ces faits. Selon Lang [5], la mort foetale liée à l'HRP serait en rapport avec l'élévation de la pression diastolique > à 95 mm Hg au cours de l'hypertension artérielle. La mort foetale observée dans l'HRP était surtout due à l'interruption des échanges materno-foetaux liés au décollement du placenta. Dans notre série, la mort foetale diagnostiquée dès l'admission était évaluée à 64%. Nous pensons que le mauvais suivi de la grossesse était un facteur de risque de survenue de l'HRP. En effet, des consultations prénatales de qualité auraient sûrement permis de dépister les anomalies liées à la grossesse et aux accouchements notamment les syndromes vasculo-rénaux par la prise systématique de la tension artérielle et la recherche de la protéinurie dans les urines. Il est en fait très difficile de disposer d'une évaluation précise de la fréquence de l'HRP car la définition des auteurs varie selon le mode de diagnostic : tableau complet incluant l'anatomopathologie, ou de simples constatations macroscopiques ou microscopiques, voire parfois un diagnostic purement clinique pour certains.

Anatomopathologie

L'hématome décidual basal par rupture d'une artère utéro-placentaire constituait la lésion anatomique responsable d'une interruption de la circulation materno-foetale, à l'origine rapidement des troubles hémodynamiques associés à une souffrance foetale et à des anomalies de la coagulation chez la mère [6,7]. Les lésions s'observaient aussi bien au niveau de l'utérus, du placenta que des viscères avoisinant. Les lésions de l'utérus consistaient surtout en une infiltration sanguine du myomètre, dont l'intensité est variable. Elle se caractérisait macroscopiquement par de larges ecchymoses occupant les deux faces de l'utérus lui donnant une coloration qui variait entre le rouge cuivre, bleu foncé et le noir (utérus bigarré) réalisant un aspect apoplectique typique lors de la césarienne : l'apoplexie utéro-placentaire de Couvelaire. Du point de vue microscopique, la lésion essentielle était représentée par l'éclatement des capillaires. Les annexes utérines pouvaient également être concernées par le processus apoplectique. Dans les formes graves, les lésions hémorragiques pouvaient, atteindre des viscères non génitaux, notamment le foie, les reins et le pancréas. La mort foetale était la conséquence fréquente de l'interruption des échanges utéro placentaires et de l'extrême hypertonie utérine [8,9].

Physiopathologie

L'HRP était associé à des circonstances étiologiques diverses liées globalement à des mécanismes très différents les uns des autres dont beaucoup demeurent encore méconnus. La théorie classique admet que l'HRP, dans sa forme la plus typique, survenait dans le cadre d'une maladie vasculaire [10,11]. De nombreuses études ont démontré que l'un des mécanismes initiaux de l'anomalie de placentation était constitué par une altération de l'invasion trophoblastique des artères spiralées aboutissant à une ischémie utéro-placentaire d'autant plus importante qu'il existe un terrain favorable.

Diagnostic de L'HRP

L'hématome rétro placentaire survient le plus souvent de façon imprévisible. Le diagnostic dans notre pratique courante était surtout clinique surtout en absence d'échographie dans nos salles de naissance. Il reposait sur les hémorragies génitales très caractéristiques, faites de sang noir minimes contrastant avec l'état de choc, sur la douleur abdominale atroce qui restait associée à la contracture utérine, à la diminution ou à l'absence des mouvements actifs foetaux.
La césarienne en extrême urgence était dans tous les cas indiquée dans notre contexte quel que soit l'état du foetus. En cas de mort foetale, l'accouchement par voie vaginale pouvait être privilégié. Les troubles de l'hémostase s'associaient au choc hémorragique et l'aggravaient. Des signes de choc hémorragique sont parfois associés lorsque l'hématome est important. L'HRP prend alors la forme clinique d'une menace d'accouchement prématuré et/ou d'une souffrance foetale aiguë ou d'une mort foetale inexpliquée ; il peut passer inaperçu lorsque l'expression clinique est la mise en route du travail obstétrical, volontiers hypercinétique et hypertonique compliqué d'anomalies de rythme cardiaque. Le diagnostic de l'HRP peut être alors porté de façon rétrospective par l'examen du placenta après l'accouchement par voie basse ou la césarienne.
Ainsi, sur la base de ces disparités cliniques, deux classifications sont proposés dans la revue de la littérature celle comportant quatre stades : le stade 0 : diagnostic anatomopathologique sans symptomatologie, le stade, 1 : forme frustre avec enfant vivant, le stade 2 : forme moyenne avec troubles de la coagulation débutants et le stade 3 : forme grave avec troubles de la coagulation et mort foetale in utero [11]. La classification de Sher [12] comporte quant à elle 3 stades : le stade 1, moyen avec métrorragie inexpliquée et diagnostic rétrospectif post-partum d'un petit hématome, le stade 2, intermédiaire avec hypertonie utérine et enfant vivant, le stade 3, sévère avec mort foetale. Ce troisième stade est subdivisé en stade 3A, sans coagulopathie et stade 3B, avec coagulopathie. Les anomalies biologiques et les atteintes cliniques associées aux hématomes rétro-placentaires de faible importance et pauci symptomatiques sont résolutives spontanément avec l'accouchement et l'expulsion du placenta. L'importance du choc hémorragique ne doit pas être sous-estimée. L'utérus distendu peut en effet être le siège d'un volume d'hémorragie pouvant atteindre 4 litres. La correction rapide de la volémie et de l'anémie est obtenue selon les principes décrits ultérieurement. Les troubles de l'hémostase sont décrits comme associant une coagulation intravasculaire disséminée selon les critères de l'ISTH à une fibrinolyse et fibrinogénolyse réactionnelle majeure [12], [13]. Sher évoque plusieurs mécanismes à ces troubles de l'hémostase. La contracture utérine et l'ischémie associées jouent un rôle protecteur du reste de l'organisme maternel vis-à-vis de cette libération massive de t-PA. Sher incrimine les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF) dans la genèse d'une partie de l'hypocoagulabilité et dans l'atonie utérine constatée pour certains de ces HRP. Elle n'est pas sensible aux ocytociques [11,12,14]. L'objectif au cours de l'accouchement par voie basse ou de la césarienne si elle était nécessaire, est de rendre la patiente coagulable au moment de la délivrance. La condition sine qua non à la coagulabilité de la patiente est d'obtenir et de maintenir un taux de fibrinogène supérieur à 1 g/l. Cette condition est obtenue par plusieurs pratiques de réanimation dont aucune n'a fait la preuve de sa supériorité : la perfusion de 10-20 ml/kg de plasma frais congelé ou la perfusion de 0,05 à 0,1 g/kg de fibrinogène ou l'emploi d'anti fibrinolytiques. Sher préconise l'emploi de l'aprotinine qui est un inhibiteur de la plasmine, de l'antithrombine et de la kallicréine à la posologie de 1000 000 Unités. L'état de choc hémorragique peut se compliquer d'une défaillance multiviscérale et occasionner la mort maternelle (7% à 20% des morts maternelles par hémorragies) [15,16].
Ainsi, la majorité des formes cliniques est trompeuse à type de métrorragies isolées, de souffrance foetale ou d'hypertonie-hypercinésie utérine. Si la césarienne permet de diminuer la mortalité périnatale (20 à 50%) dans les hématomes rétro placentaires avec enfant vivant, l'accouchement par voie basse est préconisé dans les hématomes rétro placentaires avec enfant mort. Ceci ne peut se produire qu'après la correction de l'état de choc hémorragique, des anomalies de l'hémostase à type de coagulation intravasculaire aiguë fibrinolytique et de l'atonie utérine. Le plus souvent ce résultat ne peut être atteint qu'après l'accouchement.

Evolution et complications

L'évolution des HRP est le plus souvent favorable. Beaucoup évoluent d'eux-mêmes vers la guérison
après un accouchement rapide aidé par l'ouverture spontanée ou artificielle de l'oeuf. La délivrance suit de près l'accouchement, accompagnée d'une abondante émission de caillots noirs. La prise en charge maternelle par une réanimation efficace, ne permet pas d'éviter dans tous les cas les complications qui restent possibles, notamment : le choc hypovolémique ; les troubles de la crase sanguine ; l'atonie utérine par inertie ; le choc hémorragique ; l'oligoanurie par insuffisance rénal ; la mort maternelle pouvant survenir au décours de toutes ces complications ;
Complications foetales.
Le pronostic foetal est en général mauvais. Ce pronostic est lié essentiellement à l'étendue du décollement, aux lésions utérines associées et à l'importance du choc. Si le foetus survit, la morbidité post-natale n'est pas nulle, avec possibilité de séquelles neurologiques. Notons qu'il existe cependant une disproportion entre la durée et l'intensité des anomalies du rythme cardiaque foetal et l'importance de la morbidité néonatale.

Traitement

Traitement curatif

Les objectifs du traitement sont au nombre de quatre :
1. Evacuation utérine rapide car le placenta est la source des enzymes perturbant la coagulation. Cette évacuation est obtenue surtout par la réalisation d'une césarienne en urgence. L'analgésie péridurale est formellement contre-indiquée. L'anesthésie générale permet de réaliser rapidement une délivrance artificielle et une révision utérine qui sont largement préconisées. L'administration d'utérotoniques aide rapidement à d'une rétraction utérine de qualité. L'opération est accompagnée de mesures de réanimation consistant en un rétablissement de la masse sanguine, et le maintien électrolytique. La césarienne doit être conservatrice, et l'hystérectomie n'a que d'exceptionnelles indications : ces utérus bigarrés retrouvent après leur évacuation leur totale valeur fonctionnelle. La morbidité maternelle est fortement dominée par l'anémie aiguë liée à la spoliation sanguine qui peut se manifester encore dans les suites de couches comme l'a aussi constaté Dumont [4]. Nous pouvons décrire deux situations cliniques :
Lorsque le foetus est mort, la voie basse est alors préférable : Après une amniotomie précoce afin de diminuer la pression intra-amniotique et favoriser la bonne marche. Il faudrait y adjoindre la perfusion intraveineuse lente d'ocytociques sauf contre-indication à leur utilisation. L'hypercinésie utérine la rend souvent inutile. Classiquement les délais admis pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder quatre heures pour certains. La césarienne doit être pratiquée avant que le temps perdu à attendre n'ait aggravé l'état général, le but étant de protéger la vie maternelle. Lorsque le foetus est vivant, une césarienne sera pratiquée d'emblée en urgence. Dans l'attente de sa réalisation, la rupture artificielle des membranes est alors réalisée le plus précocement possible associée à une perfusion d'ocytocine.
2. Traitement du choc hypovolémique
Il est essentiel et tient compte du fait que le saignement extériorisé est toujours inférieur à la déperdition sanguine réelle. Il fait appel essentiellement au sang total et à ses dérivés (culots érythrocytaires, plasma frais-congelé), en respectant les règles strictes d'une transfusion sanguine. Les solutés cristalloïdes type
Ringer, sérum salé isotoniques peuvent être utilisées. Il est parfois nécessaire d'installer un contrôle de la pression veineuse centrale [7,11,15].
3. Traitement des troubles de la coagulation
Il doit être précoce et a pour vocation de lutter contre la CIVD. Cette lutte passe par le maintien de l'hématocrite. L'utilisation de plasma frais-congelé ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogène et des facteurs de la coagulation. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible) n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes inférieur à 50 000, s'il existe des anomalies du temps de saignement, et immédiatement avant la césarienne ou l'accouchement. D'autres produits ne sont plus aujourd'hui utilisés par la plupart des praticiens : il s'agit de l'héparine (dont l'intérêt théorique dans la lutte contre la CIVD est largement contre balancée par les risques d'hémorragie secondaire), du fibrinogène, de l'acide alpha amino-caproïque, et des anti-fibrinolytiques tel l'acide tranexamique. En cas d'hypofibrinogénémie sévère, l'utilisation de cryoprécipités peut être utile [7,11,15].
4. Traitement de l'atteinte rénale éventuelle
En cas d'oligurie ou d'anurie persistante, seront indiqués l'emploi du Furosémide à haute dose, associé à une compensation hydro électrolytique précise. La dialyse péritonéale ou l'hémodialyse étant indiqués dans les rares cas où il existe un rein artificiel. La durée de cette anurie est très variable, pouvant être définitive [7]. La patiente doit être prise en charge par une équipe comprenant au minimum un obstétricien et un
anesthésiste-réanimateur. Certaines précautions doivent cependant être prises : un bilan initial doit être entrepris, comprenant la détermination du groupe sanguin Rhésus, une étude des éléments biologiques de la coagulation (temps de coagulation, temps de saignement, dosage du fibrinogène, numération des plaquettes, taux de prothrombine), l'hématocrite, le dosage de l'urée, de l'acide urique, de la réserve alcaline. Cette liste s'allonge en fonction des moyens disponibles. Ces examens doivent être répétés aussi souvent que nécessaire, au maximum toutes les trois heures pour les examens explorant la coagulation ; une sonde urinaire doit être mise en place permettant de mesurer la diurèse et la protéinurie ; un cathéter veineux laissé en place permettant le contrôle périodique de la coagulation et la perfusion de tout médicament jugé utile.
Traitement préventif
Le seul moyen pharmacologique qui ait été réellement proposé est l'Aspirine®. Les résultats dont on dispose actuellement comportent un nombre insuffisant d'HRP pour pouvoir réellement conclure. Quoi qu'il en soit, plusieurs auteurs continuent à traiter par l'Aspirine® les patientes ayant dans leurs antécédents un ou deux HRP dans un contexte de retard de croissance intra-utérin ou d'hypertension artérielle [7,16,17].
Conclusion
L'hématome rétro placentaire reste une pathologie obstétricale sévère et préoccupante car imprévisible. La spoliation sanguine importante et le retard à l'expulsion aggravent le pronostic entrainant une morbidité maternelle grave, d'où l'intérêt d'élargir les indications de césarienne pour hématome rétro placentaire quel que soit l'état foetal.

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La pratique transfusionnelle en milieu gynéco-obstétrical. A propos de 753 transfusions réalisées au CHU de Cocody (Abidjan-RCI).

2011-07-10T11:04:48Z

Correspondance : drlouevedi chez yahoo.fr

RÉSUMÉ

Objectifs : Analyser les pratiques transfusionnelles existantes en milieu gynéco-obstétrical dans un pays sous développé. Identifier les paramètres influençant l'indication transfusionnelle, déterminer les causes de la transfusion et indiquer les facteurs de non observance des règles de sécurité transfusionnelle.

Type d'étude : il s'agissait d'une étude prospective, transversale et descriptive allant du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006.
Patientes et méthodes : 264 patientes ont été transfusées par 736 actes transfusionnels dans le service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU de Cocody – Abidjan (RCI). Leurs dossiers ont été collectés. L'âge, la gestité, la parité, les indications de transfusion ainsi que les accidents ont été étudiés.

Résultats : Le taux de transfusion était de 5,7% dans notre service. L'âge moyen des patientes était de 30,06 ans. Les transfusions ont été prescrites dans 72,01% des cas en urgence. Parmi les patientes 32,34% étaient nullipares et 26,9% multipares. Dans 82,88% des cas il s'agissait de sang total et 11,68% de plasma frais congelé. La transfusion a été autologue dans 2,72% des cas. L'hémorragie de la délivrance (44,87%) et la grossesse extra-utérine rompue (51,9%) étaient les indications les plus fréquentes. La sécurité transfusionnelle n'a pas été observée dans la plupart des cas. Les incidents ont été observés chez 44 patientes (5,9%).

Conclusion : Malgré les incidents mineurs observés, la pratique transfusionnelle dans notre service connait de réels problèmes. La transfusion autologue et des dérivés du sang total nécessitent une promotion.

Mots Clés : CHU Cocody-Transfusion-Indication-Sécurité transfusionnelle.

ABSTRACT

Objectives : To analyze the existing transfusion practice in rural obstetrics and gynecology in an underdeveloped country, identify the parameters influencing the indications for transfusion, determine the causes of transfusion and the factors in noncompliance with the rules of safe blood.
Patients and Methods : This prospective study included 264 patients transfused by 736 acts Transfusion in the service of Gynecology and Obstetrics of the teaching hospital of Cocody (Abidjan, Cote d'Ivoire) from 1 January 2005 to December 31, 2006 or 24 months.

Results : The transfusion rate was 5.7% in our service. The average age of patients was 30.06 years. Transfusions were prescribed in 72.01% of emergency cases. Among patients, 32.34% were nulliparous and 26.9% multiparous. In 82.88% of cases there was blood, 11.68% of fresh frozen plasma and 5.44% of PRBCs. The autologous transfusion was 2.72% of cases. The postpartum hemorrhage (44.87%) and ruptured ectopic pregnancy (51.9%) were the most frequent indications. Blood safety has not been observed in most cases. The incidents were observed in 44 patients (5.9%).

Conclusion : Despite the minor incidents reported, the transfusion practice in our department knows real problems. Autologous transfusion and blood derivatives require a promotion.

Keywords : Transfusion CHU Cocody Indications- Blood safety.

Introduction

La transfusion sanguine, acte thérapeutique de substitution est d'une importance capitale pour sauver des vies humaines en obstétrique. Cependant celle-ci n'est pas dénuée d'effets indésirables surtout avec l'avènement du VIH SIDA. Ce qui va donner au concept de « sécurité transfusionnelle » tout son sens. Sa fréquence variable est de 0,36 à 2% [1] dans les pays développés et de 5 à 6 % dans les pays sous-développés [2]. La mise en œuvre de la pratique transfusionnelle et le suivi des patientes transfusées dans notre service où aucun protocole de transfusion n'est affiché est difficile à réaliser. Il nous est alors apparu nécessaire d'entreprendre une étude afin de déterminer la fréquence de cette pratique, déterminer les principales indications, déterminer les produits sanguins les plus utilisés, identifier les incidents et accidents puis préciser l'observance des règles de bonne pratique de la transfusion.

Patientes et Méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU de Cocody (Abidjan-RCI).

Il s'agit d'une étude transversale, prospective et descriptive qui s'est étendue du1er janvier 2005 au 31 décembre 2006 soit sur 24 mois. Nous avons colligés 736 transfusions pratiquées chez 264 malades. Toutes les patientes hospitalisées dans le service durant la période et qui ont été transfusées après consentement éclairé étaient retenues. Nous avons alors analysé l'attitude des prescripteurs de sang par rapport à l'application des règles de sécurité transfusionnelle. Nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques des patientes transfusées (âge, gestité, parité, niveau socio-économique), les paramètres liés à la transfusion (nombre d'unité, type de produit), les indications de transfusion, l'observance des règles de sécurité et enfin les accidents et incident transfusionnels.

Résultats

Taux de transfusion

Nous avons enregistré 4626 patientes hospitalisées dans le service pendant la période d'étude, 264 ont été transfusées par 736 actes transfusionnels. Soit un taux transfusionnel de 5,7% des hospitalisées et une incidence d'acte égale à 15,9%.

Caractéristiques épidémiologiques

L'âge moyen des patientes était de 30,06 ans avec des extrêmes de 14 et 71 ans. Plus de la moitié des patientes (53,04%) était âgée de moins de 30 ans. Elles étaient paucigestses (40,76%) et multigestes (34,78%). Les nullipares représentaient 32,34 % et les multipares 26,9%. Elles avaient un niveau socioéconomique bas dans 73,3% des cas.

Données liées à a transfusion

La quantité moyenne de sang reçu par patiente était de deux (2) unités avec des extrêmes de 1 unité et de 8 unités. Un tiers des patientes (38,63%) ont reçu au moins 2 unités de sang.

Le groupe sanguin le plus transfusé était le groupe O (52,72%) et le moins transfusé le groupe AB (2,99%). Les produits sanguins transfusés comprenaient le sang total (82,88%), le plasma frais congelé (11,68 %) et le culot globulaire (5,44%).

Selon le contexte, dans 72,01% des cas, la transfusion a été pratiquée en urgence. Plus de la moitié (63,59%) a été transfusée en obstétrique et 36,41% en gynécologie.

Le taux d'hémoglobine précisé avant la transfusion était très variable. Dans 80,16% des cas, la transfusion a été faite avec un taux d'hémoglobine < 7 g/dl et dans 8,43 % des cas avec un taux ≥ 7g/dl.
Indications de la transfusion

Les indications cliniques et per-opératoires de la transfusion dans notre étude sont répertoriées dans les tableaux I, II et III.

Les indications cliniques sont dominées par les hémorragies (64,46%), elles-mêmes dominées par l'hémorragie de la délivrance (44,87%). Le tableau II en précise les détails.

La sécurité transfusionnelle

La transfusion a été réalisée en iso-groupe et iso-rhésus (98,64%), hétéro-groupe (0,27%), hétéro et iso-groupe (1,09%). La transfusion était homologue prédominante (97,28%) et autologue (2,72%). Le test de compatibilité a été fait au lit chez 80,43% des patientes.

On notait une absence totale de fiches transfusionnelles délivrées par le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS). La quantité de sang à transfuser n'était pas calculée dans 100% des cas, ni le rythme de transfusion. Le contrôle du taux d'hémoglobine post-transfusionnel n'a pas été fait dans 9,78% des cas.

Discussion

Taux de transfusion

Dans notre étude réalisée en milieu gynéco obstétrical, la transfusion a été pratiquée chez 5,70% des patientes hospitalisées. Traoré [2] dans un autre service de référence à Abidjan trouvait une incidence de 5,34%. Au Maghreb, Ben Ayed [3] rapportait une incidence transfusionnelle de 0,76%. Ce taux est largement inférieur au notre même si l'étude de Ben Ayed a été réalisée uniquement en milieu obstétrical. En France, l'incidence était de 0,36% [4].

Notre taux relativement élevé témoigne d'une activité transfusionnelle accrue et explique bien les difficultés de prévention des hémorragique dans les pays en voie de développement [5]. En effet le bas niveau socio-économique de nos patientes constitue un frein au diagnostic et à la prise en charge précoces des pathologies à haut risque hémorragique. Les patientes sont alors reçues en urgence dans un état hémodynamique tel que la transfusion sanguine devenait inévitable. Mais aussi le caractère de référence de notre structure fait qu'il ne reçoit que les accouchements compliqués d'hémorragie (placenta prævia, hématome retro-placentaire, hémorragie du post partum immédiat).

Caractéristiques épidémiologiques

L'âge moyen de nos patientes transfusées était de 30,06 ans et 53,04% avaient moins de 30 ans. Cet âge moyen est superposable à celui de Ben Ayed [3] : 30,74 ans et de Reyal [6] : 30,2 ans. Le jeune âge de nos patientes apparait comme un facteur de risque de transfusion. En effet la grande survenue des grossesses non désirées donc mal suivies chez les adolescentes et les jeunes femmes exposent au risque d'avortements clandestins ou spontanés hémorragiques. Ceci s'explique également par la survenue fréquente des grossesses extra-utérines chez ces patientes en raison de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles non déclarées et mal traitées. Ces pathologies entrainent une déperdition brutale et importante de sang qui impose une transfusion. Mais aussi ces patientes jeunes, nullipares pour la plupart ont un accouchement par voie basse qui expose au risque d'anomalie du travail et aux dilacérations cervico-vaginales [7]. Selon Vivien [8], le risque d'hémorragie et donc de transfusion augmente significativement avec une parité supérieure à 4. Dans notre étude, le risque existait aussi bien pour les pauci gestes (40,76%), les nullipares (32,34%) que les multipares (26,9%).

Données liées à la transfusion

La quantité moyenne de sang transfusée dans notre étude était de deux unités par patiente et plus d'un tiers des patientes ont reçu au moins deux unités de sang. La transfusion de deux unités de concentrés de globules rouges fait remonter l'hémoglobine de base de 2,6g/dl et le volume sanguin de 0,6 litre et celle du sang total de 1 litre [9]. Deux unités de sang entraînent alors une remontée significative du taux d'hémoglobine. Il serait souhaitable alors de disposer d'au moins deux unités de sang avant de débuter la transfusion. Aussi notre étude a-t-elle noté que 16,67% des patientes ont reçu une seule unité de sang. Cette pratique inappropriée de la transfusion sanguine dans notre service s'explique par une indisponibilité en quantité suffisante du sang au Centre National de Transfusion Sanguine et des problèmes socio-économiques empêchant le plus souvent l'acquisition du sang en quantité souhaitée.

La transfusion a été pratiquée dans 82,88% des cas avec du sang total, 11,68% des cas avec du plasma frais congelé (PFC) et 5,44 % des cas avec du culot globulaire. Dans l'étude de Ben Ayed [3], 79,45% des patientes ont été transfusées par du concentré érythrocytaires, 68,5% ont reçu du PFC et 38,56% ont été transfusées par des plaquettes. Selon Audibert [11], les concentrés érythrocytaires ont représenté 10% des transfusions en France en 1994.

Il ressort de cette observation que les produits sanguins dérivés du sang total sont sous utilisés dans notre service. Cela s'explique par la méconnaissance de ces produits et celle de leurs indications essentielles, l'indifférence des utilisateurs qui demandent le sang total par la force de l'habitude et le manque d'information précise ou de sensibilisation à la bonne prescription et la non disponibilité en grande quantité de dérivés sanguins au CNTS. Il est donc impérieux de faire la promotion médiatisée des dérivés du sang total notamment les concentrés de globules rouges (CGR) et le plasma frais congelé.

L'indication de la transfusion sanguine doit être posée à la fois sur les valeurs de constances érythrocytaires (taux d'hémoglobine en particulier) et sur la tolérance clinique de l'anémie. Les limites inférieures du taux d'hémoglobine se situent autour de 7 g/100ml ; valeur en dessous de laquelle la transfusion est difficile à éviter. L'anémie associée à la grossesse est dite sévère pour un taux d'hémoglobine ≤ 8g/dl [12]. La transfusion en milieu obstétrical est indiquée en cas d'anémie sévère (Hb < 7 g/dl) mal tolérée ou en cas d'hémorragie surajoutée [13,14]. Dans 8,43% des actes transfusionnels nous avons eu à pratiquer une transfusion avec un taux d'hémoglobine ≥ 7g/dl. Cette transfusion est dite « préventive ». En effet, en prévision des saignements au cours d'une intervention chirurgicale telle que la myomectomie chez une patiente dont le taux d'hémoglobine est limite (9 à 10 g/dl), une transfusion sanguine lui est faite avant l'entrée au bloc opératoire. Aussi, le taux d'hémoglobine est souvent apprécié pendant que la déperdition sanguine continue dans les pathologies hémorragiques. C'est le cas de la grossesse extra utérine rompue qui représente ici 51,59% des indications peropératoires.

Indications de la transfusion (Tableau I, II, III)

L'hémorragie a été la principale indication clinique des transfusions dans notre série avec une fréquence de 64,46% suivie de l'anémie dans 24,97%. Cette hémorragie est dominée par l'hémorragie de la délivrance (44,87%). En effet, l'hémorragie de la délivrance est brusque, souvent abondante, qualitativement difficile à évaluer dans notre contexte. Les troubles de l'hémostase à type de coagulopathie de consommation sont assez fréquents et mettent en jeu le pronostic vital [9], la moitié des défibrinations se produisant en obstétrique selon Muller [15]. L'hémorragie de la délivrance est un facteur important de morbidité et de mortalité maternelle aussi bien dans les pays en voie de développement que les pays développés. C'est la première cause de mortalité maternelle en Afrique de l'ouest avec un taux de 31% [14,16]. En France elle est également la première cause de décès maternels [14,17]. Mais les difficultés d'appréciation ou de prévention chez nous favorisent les transfusions précoces, parfois inutiles, potentiellement dangereuses. Car, outre le risque infectieux, le risque immunologique est présent lors d'une grossesse ultérieure [4]. Cependant, il faut reconnaitre qu'un retard à la transfusion peut être également rapidement fatal en particulier en cas de défibrination. L'hématome retro-placentaire (19,23%) et le placenta prævia (14,74%) retrouvés dans notre étude ont déjà été étiquetés comme facteurs de risque potentiel de transfusion dans la littérature [3, 6]. En dehors du contexte hémorragique, l'anémie associée à la grossesse (23,97%) occupe une place importante dans notre étude. Ben Ayed [3] rapportait 20,5% des gestantes transfusées pour anémie. Selon l'OMS [18], 61% des femmes enceintes en Afrique sont anémiées. L'anémie sévit souvent à l'état endémique en Afrique et est liée à l'infestation quasi chronique par le paludisme et les vers intestinaux. La malnutrition et la sous-alimentation entraînant des carences en fer, en acide folique ou en vitamine B12 ainsi qu'un déficit en protéines, sont également en cause. L'anémie touche volontiers les femmes enceintes ou en couches du fait d'une malnutrition relative aggravée par les grossesses multiples et les carences en fer et en acide folique. Ceci indique bien que chez la femme africaine enceinte, la supplémentation en fer doit être systématique [2].
La grossesse extra-utérine rompue (GEUR) constitue la première indication de transfusion en per-opératoire (51,59%) suivie des ruptures utérines (12,70%). Ces résultats se rapprochent de ceux de Traoré [2].
En effet, ces deux pathologies sont des accidents hémorragiques dramatiques fréquents en Afrique qui entraînent un tableau d'urgence chirurgical impérieux. La lutte contre la mortalité maternelle par hémorragie dans les pays en voie de développement nécessite le développement des moyens de diagnostic précoce de ces pathologies.

Observance des règles de transfusion.

Dans notre série 98,64% des transfusions ont été pratiquées en isogroupe (ABO) et 98,64% en iso-rhésus et avec du sang homologue dans 97,28%. Traoré [2] rapportait 95,57% de transfusion en iso-groupe et 98,57% de transfusion en iso-rhésus. Toutes les transfusions de produits sanguins labiles étaient en iso-groupe iso-rhésus dans la série de Ben Ayed [3]. Selon les règles de la transfusion sanguine, les transfusions compatibles et identiques (isogroupe-isorhésus) doivent être privilégiées par rapport aux compatibles non identiques (hétéro-groupe- et hétéro-rhésus). Les transfusions hétéro-groupes (0,27%) et hétérorhésus (1,36%) observées dans notre étude sont dues le plus souvent à la non disponibilité de sang des groupes sanguins rhésus demandés. Dans notre contexte dominé par le caractère urgent de la transfusion (72,02%), l'auto transfusion est difficile à réaliser d'où le taux faible de transfusion autologue dans cette étude (2,27%). La transfusion autologue doit connaitre une nécessaire promotion.

Dans cette étude, il n'y avait pas de fiches transfusionnelles, le calcul de la quantité de sang à transfuser n'a pas été fait et la détermination du rythme de la transfusion sanguine non réalisée. Nous avons observé 80,43% de tests de compatibilité réalisés au lit du malade. Ce contrôle ultime est capable à lui seul d'assurer en toute circonstance, la sécurité transfusionnelle dans le système ABO, quel que soient les erreurs commises auparavant. Nous avons relevé un taux non négligeable (19,57%) de test de compatibilité non réalisé. La négligence de certains praticiens, le contexte urgent de la transfusion et l'absence de collaboration avec le CNTS sont autant d'éléments qui pourraient expliquer la mauvaise observance de la sécurité transfusionnelle. Dans tous les cas la surveillance post transfusionnelle doit être systématique, clinique et biologique permettant d'apprécier le résultat réel de la transfusion. Car il est capital de savoir que la responsabilité du médecin qui transfuse est toujours pleinement engagée en cas d'accidents. Dans notre étude nous avons noté un taux non négligeable (9,78%) d'absence de contrôle post transfusionnel du taux d'hémoglobine. La raison économique de nos patientes (73,3%) explique essentiellement cette situation. Aucun accident grave n'a été observé au cours de cette étude. Nous avons cependant relevé quelques incidents chez 44 patientes (5,98%), (tableau IV). La bonne qualité des produits sanguins peut justifier ce taux dans notre série. Les complications à moyen et long terme [6] n'ont pu être étudiées dans ce travail vu son caractère rétrospectif.

Conclusion

La pratique transfusionnelle dans notre service connait de réels problèmes tant au niveau du choix des produits sanguins qu'au niveau de la sécurité transfusionnelle. Pour être efficace en thérapeutique transfusionnelle nous préconisons outre l'activation du centre nationale d'hémovigilance, une formation à l'usage de l'autotransfusion dans les cas où celle-ci est possible comme chez les patientes souffrant d'une GEU rompue. Cette pratique permettrait de résoudre en partie le problème de maque de sang au CNTS.

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