Césariennes en urgence : pronostic materno-foetal au CHU de Cocody d'Abidjan.

2012-05-05T23:35:51Z

Résumé

Objectif : déterminer les facteurs influençant le pronostic materno-foetal au cours des césariennes en urgence.

Patientes et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive portant sur l'année 2010, à partir des dossiers anesthésiques et obstétricaux CHU de Cocody.

Résultats : sur 618 césariennes, 513 (83%) ont été pratiquées en urgence. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré anesthésique (CPA) était de 90 minutes. L'anémie était la principale anomalie observée en pré opératoire. 7,4% des patientes étaient classées ASA≥3. Une réanimation pré opératoire était effectuée dans 6,9% des cas (remplissage vasculaire 69,3%, transfusion 3,6%, amines vasopressives 0,5%). Le délai moyen de prise en charge (CPA-acte chirurgical) était de 105 minutes. Les indications étaient réparties en 2 groupes selon le degré d'urgence : 217 urgences absolues (42,3%) et 296 urgences relatives (57,7%). Ces indications étaient dominées respectivement par les souffrances foetales aiguës (58,8%) et les dystocies dynamiques (32,4%). L'anesthésie était réalisée par un médecin aidé par un infirmier anesthésiste. En l'absence de contre indications, la rachianesthésie associant la bupivacaine à la morphine était la plus pratiquée (79,4%). En cas d'anesthésie générale, le protocole était dominé par l'association Propofol+Fentanyl+Norcuron. Le collapsus était le principal facteur de morbidité per opératoire (18,7%). En post opératoire, la morbidité maternelle était représentée par 9 cas d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,9%) d'insuffisance rénale aigüe ; dont 1 patiente décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. Deux patientes ont été reprises pour hémorragie du post partum (1 RU et 1 HRP). Au total, 5 patientes (0,9%) évacuées toutes pour une urgence absolue (RU 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5), étaient décédées. La mortalité néonatale était observée chez 29 enfants (5,7%) dont 6 (20,7%) en anténatal et 23 (79,3%) en néonatal. Le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. 198 nouveau-nés ont été réanimés en salle de naissance, et 33 d'entre eux (16,7%) transférés en néonatologie. L'évolution en néonatologie était marquée par 23 décès (11,6%) et 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques.

Conclusion : la morbi-mortalité materno-infantile était le reflet essentiellement de la gravité du tableau obstétrical initial et du retard de la prise en charge. L'amélioration du pronostic passe par l'organisation des soins dans les structures publiques, l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires et par la formation continue du personnel.

Mots clés : Césarienne-Urgence-morbidité-Mortalité-Maternelle-pédiatrique

Summary

Objective : To determine the factors influencing the prognosis of mother and child during emergency cesarean sections

Patients and methods : This was a descriptive retrospective study covered from January 1 to December 31, 2010, on anesthetic and obstetric records of all parturients who underwent caesarean Emergency Hospital of Cocody in Abidjan.

Results : a total of 618 cesarean sections, 513 (83%) were performed in an emergency. The admission was directly or after removal of other health facilities without medical transport. The average time from admission to the CPA was 90 minutes. 7.4% of patients had a severe impairment of a major function (ASA ≥ 3). Preoperative resuscitation was performed in 6.9% of cases (69.3% volume replacement, transfusion 3.6%, 0.5% pressor amines). Anemia was the main laboratory abnormality observed pre-operatively. The average time of treatment (CPA-surgery) was 105 minutes. The indications were divided into 2 groups according to degree of urgency : 217 emergencies absolute (42.3%) and 296 for emergencies (57.7%), dominated respectively by the SFA (58.8%) and dynamic dystocia (32.4%). Anesthesia was performed by a physician specialist, an internal or an assistant guard helped by a nurse anesthetist. In the absence of evidence against the combined spinal bupivacaine + morphine was the most practiced (79.4%). If general anesthesia, the protocol was dominated by the association : Propofol + Fentanyl + Norcuron. The collapse was the main factor for intraoperative morbidity (18.7%) and changes in vascular filling were good associated with a vasoconstrictor. After surgery, maternal morbidity was represented by : 9 cases of postpartum eclampsia, 3 cases (0.6%) of HELLP syndrome and 4 cases (0.9%) of acute renal failure, including 1 patient died after the third dialysis session after decompensated septic shock. 2 patients were taken for post partum hemorrhage (1 RU 1 and HRP). A total of 5 patients (0.9%) all evacuated to an absolute emergency (RU 3 / 5, eclampsia 1 / 5, HRP 1 / 5), had died. Neonatal mortality was observed in 29 children (5.7%) of which six (20.7%) in antenatal and 23 (79.3%) in neonatal. The average Apgar score at 5 minutes to 6 and 8 to 10 minutes. 198 infants were resuscitated in the delivery room, and 33 of them (16.7%) were transferred in neonatology. The evolution of neonatal death was marked by 23 (11.6%) and 5 cases (2.5%) neurologic sequelae.

Conclusion : The morbidity and maternal and infant mortality was mainly a reflection of the seriousness of the table obstetrical initial and delayed care. The improved prognosis through : the organization of care in public facilities, equipment and maintenance of health infrastructure, training of staff.

Keywords : CHU-Cocody-emergency Cesarean-morbidity-mortality-pediatric

Introduction

La césarienne en urgence est une technique d'accouchement artificiel permettant l'extraction foetale après ouverture chirurgicale de l'utérus. La classification de la césarienne en urgence a été validée par les anesthésistes et les obstétriciens, et ils considèrent qu'elle devient urgente, lorsque le pronostic vital de la mère et/ou du foetus sont compromis immédiatement ou quasiment immédiatement (classe 1 et 2 de Lucas) [1]. En Afrique sub saharienne, les taux de mortalité materno-infantile au cours des césariennes sont parmi les plus élevés au monde [2,3]. Une des principales causes de décès est la difficulté d'accès à des soins obstétricaux d'urgence, en particulier les césariennes en urgence ; la carence des consultations prénatales ; le retard aux soins et les mauvaises conditions d'évacuation vers les centres de référence. Dans les pays en développement, plusieurs progrès ont été notés au niveau des techniques anesthésiques et obstétricales pour offrir une bonne sécurité materno-foetale au cours des césariennes en urgence. Cependant, les données intéressant les aspects anesthésiques, obstétricaux et surtout pédiatriques, sont encore pauvres dans notre milieu. C'est pourquoi, nous avons mené cette étude qui a pour objectif de déterminer le taux des césariennes en urgence dans notre service et de dégager les facteurs influençant le pronostic materno-foetal.

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois allant du 1er janvier au 31 décembre 2010. Sur un total de 618 césariennes, 513 dossiers (83%) de patientes ayant accouché par césarienne en urgence au bloc opératoire des urgences du CHU de Cocody, ont été analysés. Etaient incluses dans ce travail, toute patiente chez qui une césarienne était réalisée en urgence et dont les dossiers étaient complets. Nous n'avons pas inclus les césariennes électives ainsi que les patientes dont les dossiers étaient incomplets. Les variables étudiées étaient : l'âge, le sexe, les antécédents, la classe ASA, la réanimation pré opératoire, le délai entre l'admission et la CPA, l'indication de la césarienne, le déroulement de la césarienne, les complications per et post opératoires, le score d'APGAR, l'évolution materno-foetale. Les indications de la césarienne étaient classées en deux groupes [3] : les urgences absolues requérant pour la mère et/ou pour l'enfant, une extraction foetale au plus vite, et les urgences relatives, situations laissant un délai pour la réalisation de la césarienne. L'analyse de la mortalité néonatale a été restreinte aux enfants nés de grossesse unique pour homogénéiser la population d'étude. Les paramètres ont été analysés à l'aide d'un logiciel EPI INFO version 3.5.1. L'analyse consistait au calcul des moyennes, des pourcentages et des écart-types.

Résultats

Durant la période de l'étude, 513 césariennes ont été pratiquées en urgence sur un total de 618 (83%). L'admission était directe ou après évacuation d'autres structures sanitaires. L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14-46 ans), la gestité moyenne était de 2,9 (extrêmes : 1-12) et la parité de 2,1 en moyenne (extrême : 0-11). Seize pour cent (16%) des parturientes avaient un antécédent de césarienne parmi lesquelles 26% étaient venues dans un tableau de rupture utérine. Le diabète était retrouvé chez 0,9% des parturientes, l'asthme chez 3,1%, 11% des patientes étaient hypertendues (73% gravidiques et 27% chroniques) et 8 % étaient en état de choc hémorragique. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré-anesthésique était de 90 minutes (extrêmes : 5-1560 minutes). 7,4% des parturientes avaient une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA≥3). Une réanimation pré opératoire était effectuée chez 6,9% des parturientes (transfusion 3,6%, Remplissage vasculaire 69,3%, Amines vasopressives 0,5%). Seulement 1,6% des parturientes avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Le délai moyen entre la consultation pré-anesthésique et l'acte chirurgical était 105,4 minutes (extrêmes : 28-360 minutes). En cas de long délai, l'indisponibilité du kit opératoire en était la principale raison (88,3%).

Tableau I

Répartition des césariennes selon le type d'urgence

La rachi anesthésie était le type d'anesthésie le plus pratiqué (79,4%) dont 3 (1,2%) étaient converties en anesthésie générale faute de repérage de l'espace sous dural. L'intubation était difficile dans 0,8% des cas, bien que réussie après plusieurs tentatives. Le protocole anesthésique était dominé par l'association : bupivacaine+morphine (89,7%) pour la rachi anesthésie, et Propofol+fentanyl+norcuron (46,9%) pour l'anesthésie générale. La technique d'abord par voie segmentaire horizontale, était pratiquée chez toutes les opérées et la durée moyenne d'extraction, était de 14 minutes (extrêmes : 4-26 minutes). Les principales complications per opératoires étaient : collapsus (18,7%), poussée HTA (7,2%), anémie sévère (5,6%). 2 cas de collapsus sévère était en rapport avec la rachi anesthésie et
l'évolution était favorable après un remplissage vasculaire associé aux bolus d'un vasoconstricteur (éphédrine). En post opératoire, il avait été noté : 9 cas (1,8%) d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,8%) d'insuffisance rénale aigue dont 2 (50%) étaient dialysées. Une patiente était décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. 2 patientes (0,4%) avaient été reprises suite à une hémorragie du post partum (1 cas de rupture utérine et 1 cas d'Hématome rétro placentaire). L'évolution était favorable après une réanimation péri opératoire (remplissage vasculaire, transfusion sanguine). Le décès était observé chez 5 femmes (0,9%). Elles étaient toutes évacuées pour une urgence absolue (rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5). Le tableau ci-dessous montre la répartition de la population selon le degré d'urgence ainsi que l'issue materno-infantile.

Tableau II

Répartition de la population selon l'urgence et l'issue materno-infantile

Parmi les 484 nouveau-nés, le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. La réanimation en salle de naissance était effectuée chez 198 (38,5%) nouveau-nés, dont 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : grande prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection materno foetale (14,3%), ictère (8%), malformation néonatale (1,7%). L'évolution de ces nouveau-nés réanimés, était favorable chez 175 d'entre eux (88,3%) avec 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques et 23 (11,6%) étaient décédés.

Discussion

La morbi-mortalité materno-infantile des césariennes en urgence, constitue un réel problème de santé publique. Ces césariennes comportent pour la mère, un risque de complications quatre fois plus élevé qu'un accouchement normal [9]. L'anesthésie, et particulièrement l'AG, est une cause fréquente de décès maternels au cours des césariennes, surtout dans les pays en développement [12, 18]. En Afrique sub saharienne, les données sont encore pauvres concernant l'évaluation du pronostic materno-pédiatrique au cours des césariennes réalisées en urgence. [18] L'objectif de notre étude était d'évaluer l'issue maternelle et infantile au cours des césariennes en urgence

Données socio démographiques

L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14 à 46 ans). 28% des femmes provenaient de la périphérie. Aucune évacuation n'était faite par un transport médicalisé et les délais d'admission n'étaient pas bien précisés. Cette donnée rend compte de l'épuisement des parturientes à l'arrivée, ce qui peut rendre souvent une césarienne plus urgente pour la mère et l'enfant. L'âge jeune, les transports non médicalisés et le long délai d'admission étaient observés dans différentes séries [2,3], et reflètent les conditions socio économiques des pays en développement.

Données Obstétricales

Les antécédents de césarienne étaient notés dans 16% des cas (dont 26 % d'entre elles étaient admises dans un tableau de rupture utérine). Cela s'expliquerait par le fait que la pratique des épreuves utérines est encore fréquente dans nos maternités, mais aussi l'utilisation excessive des ocytociques. Cette réalité est partagée par plusieurs auteurs [4,5]. La gestité et la parité étaient respectivement de 2,9 et 2,1 en moyenne. Tous les auteurs s'accordent à dire que la politique de planning familial a réduit sensiblement le taux de grossesses dans le monde et surtout en Afrique [6].

Données pré-anesthésiques

Le délai moyen entre l'admission des parturientes en salle de naissance et la consultation pré-anesthésique paraît encore long dans notre milieu. Il ressort de notre étude qu'il était de 90 minutes en moyenne (extrêmes : 5-1560 minutes). Certaines raisons peuvent l'expliquer dans notre contexte notamment : les indications tardives des césariennes suite aux expectatives ou à l'attente d'un sénior de garde, la non disponibilité du médecin anesthésiste ou du gynécologue de garde, l'afflux massif des parturientes en salle de naissance ou aux urgences. Cette réalité est commune aux structures sanitaires des pays en développement où les ressources humaines et matérielles posent encore problème [3, 7, 10]. La majorité des parturientes n'avait pas d'atteinte sévère d'une grande fonction (ASA ≥ 3). Les femmes chez qui une atteinte sévère d'une grande fonction était observée (7,4%), avaient bénéficié d'une réanimation pré opératoire. Seuls 1,6% des parturientes vues en consultation pré anesthésique, avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Cela s'explique par la prédominance des urgences hémorragiques en Obstétrique dans notre étude et dans d'autres séries [2, 4, 8,9].

Indications de la césarienne

Il ressort de notre étude, comme dans plusieurs séries africaines [2,10], que les indications maternelles sont majoritaires, représentant les 2/3 des indications des césariennes en urgence au CHU de Cocody à Abidjan. La classification selon le degré d'urgence de la césarienne a été adaptée à celle proposée par les réanimateurs [11]. Les urgences absolues représentaient 42,3 % avec comme principales indications : la SFA (58,8%) suivie de l'éclampsie (18,4%) et l'hématome rétro-placentaire (12,4%). Par ailleurs, les urgences relatives (56,7%) avaient comme principales indications : les dystocies dynamiques (32,4%) suivies de la disproportion foeto-pelvienne (19,9%). Ces observations ne concordent pas avec celles des autres séries notamment, l'étude sénégalaise [2], qui avait trouvé
une prédominance de l'hématome rétro placentaire suivi de l'éclampsie comme principales indications. Cette différence s'expliquerait par le fait que dans la série sénégalaise, 26,6% des parturientes avaient une HTA à l'admission d'où la prédominance des HRP et des éclampsies. Les consultations prénatales de mauvaise qualité, le long délai de prise en charge suite à la non disponibilité du kit opératoire ou à un afflux massif des parturientes, pourraient expliquer un taux élevé des SFA dans notre milieu.

Déroulement de la césarienne

La prise en charge péri opératoire des patientes était souvent initiée sur les constatations cliniques. L'assistance ventilatoire, le remplissage vasculaire associé souvent aux amines vasopressives, ainsi que la transfusion sanguine étaient initiés en pré opératoire. Le choix du protocole d'anesthésie obéissait aux recommandations habituelles [11, 12]. L'anesthésie était réalisée par un médecin spécialiste en formation ou un Interne de garde aidé par un Infirmier anesthésiste, contrairement à d'autres régions où elle est pratiquée par un infirmier seul [11, 14]. La rachi-anesthésie était la technique la plus pratiquée (79,4%), compte tenu de ses larges indications en obstétrique. En cas de contre indication (éclampsie, rupture utérine…), l'AG était pratiquée. L'association Bupivacaine + chlorhydrate de morphine était la plus utilisée pour la rachi-anesthésie (87,3%). Le délai moyen d'extraction doit être le plus court possible afin de limiter la SFA et permettre au nouveau-né d'être réanimé le plus rapidement possible. Certains auteurs, notamment Lucas [1], préconisent un délai de 5-10 minutes pour les urgences absolues et supérieur à 3 minutes pour les urgences différables. Ce délai a été relativement long dans notre étude, 90 minutes en moyenne (extrêmes 5 et 1560 minutes) pour toutes les urgences. Ce retard était principalement dû à la non disponibilité du Kit opératoire (anesthésique et/ou chirurgical) ainsi qu'à l'occupation du bloc opératoire des urgences.

Morbidité et mortalité maternelles

Les complications observées en per opératoire étaient classiques tant pour l'AG que la RA. Au cours de l'AG : l'intubation difficile était notée chez 04 patientes (0,8 %) et avait nécessité plusieurs tentatives. Par ailleurs, le collapsus cardiovasculaire était observé dans 18,7 % des cas et était corrigé par l'allégement de l'anesthésie, le remplissage vasculaire et l'utilisation d'un vasoconstricteur (éphédrine). Les complications post opératoires étaient rares et d'évolution favorable, grâce à une bonne organisation des soins. Cependant, il a été noté 09 cas (1,8 %) d'éclampsies du post partum qui avaient nécessité une prise en charge en réanimation. Parmi celles-ci, 3 cas (33,3%) de HELLP syndrome et 4 cas d'insuffisance rénale, dont 2 (50%) étaient dialysés. Deux patientes (0,4%) étaient reprises au bloc opératoire pour hémorragie du post partum (1 rupture utérine et 1 HRP).
La mortalité était observée chez 5 femmes (0,9%), qui étaient toutes évacuées pour une urgence absolue : rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5. Ces complications sont connues pour leur létalité élevée dans les pays en développement [5,16]. L'état initial des patientes, les modalités de transfert, les errances à la recherche d'un service d'urgence, l'absence d'une prise en charge anesthésique et obstétricale précoce et adéquate pourraient expliquer la survenue des complications souvent causes de décès maternels dans les césariennes en urgence surtout en milieu rural [12,15]. La contribution de l'anesthésiste-réanimateur dans la réduction de la morbi-mortalité lors des césariennes en urgence est déterminante, car comparativement à d'autres séries africaines [2, 11] et européennes [11], les complications étaient rares dans notre étude, et notre taux de mortalité est relativement bas malgré la crise socio économique que traverse la Côte d'ivoire depuis une décennie. Ceci reflète une bonne organisation des soins bien que quelques difficultés matérielles persistent.

Morbidité et mortalité infantiles

Les complications maternelles au cours des césariennes en urgence sont en général, responsables d'un pronostic défavorable chez les enfants [15, 17, 18]. Il ressort de notre étude que : la mortalité pédiatrique globale était de 5,7%. La mortalité anténatale était plus élevée chez les femmes admises pour une urgence absolue (6-,7%). La mortalité néonatale était plus élevée (87%) dans les urgences absolues comme dans la série sénégalaise [2] ainsi que dans d'autres travaux [18,19], la rupture utérine et la SFA en était les principales causes. L'obtention des moyens modernes d'évaluation de l'asphyxie foetale [8] et la rapidité d'exécution de l'opération pourraient améliorer ces résultats. Parmi les 484 nouveau-nés, plus de la moitié avaient un APGAR moyen ≥ 6 à 5 minutes et ≥ 8 à 10 minutes. Cent quatre vingt dix huit d'entre eux (40,9%) avaient été réanimés en salle de naissance et 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection néonatale (14,3%), ictère néonatal (8%), hydrocéphalie (1,7%). Parmi les enfants réanimés à la naissance, l'évolution était favorable chez 175 d'entre eux (88,4%). Néanmoins, 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques étaient notés. Les taux de morbi-mortalité trouvés dans notre travail n'étaient pas différents de ceux trouvés dans d'autres séries africaines [2, 20, 22]. Par contre, dans la littérature anglo-saxonne, [21] le taux de mortalité était bas, car dans les pays développés, la prise en charge est précoce et optimale.

Conclusion

La césarienne en urgence constitue encore un problème crucial dans notre milieu, bien que des efforts remarquables soient notés en termes d'organisation des soins dans les structures sanitaires publiques. Abaisser le taux de morbidité et de mortalité, repose sur la reorganisation de l'équipe soignante, une bonne liaison entre les hôpitaux ruraux et urbains, une formation continue du personnel ainsi que l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires. L'amélioration de la qualité des soins anesthésiques constitue un élément majeur dans la gestion des césariennes en urgence.

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