SARAF

Prise en charge antalgique de la douleur vaso-occlusive au service d'accueil des urgences adultes de l'hôpital universitaire d'Angondjé : Evaluation des pratiques et perspectives.

2014-01-16T02:08:00Z

Auteur correspondant : nzoghepierre chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Les prescriptions d'antalgiques dans la crise vaso-occlusive (CVO) sont « prescripteurs dépendants » au service d'accueil des urgences (SAU).
Objectifs : Evaluer les pratiques pour les adapter aux recommandations scientifiques [1].
Matériels et méthodes : Sur une étude rétrospective du 01er janvier au 31 décembre 2012, tous les patients drépanocytaires ayant consulté au SAU pour une CVO ont été inclus. L'enquête a relevé, le délai moyen de prise en charge (PEC), l'intensité moyenne de la douleur, ainsi que les protocoles antalgiques prescrits.
Résultats : L'étude a concerné soixante-dix-sept patients. Le délai moyen de PEC était de 23 minutes. L'intensité moyenne de la douleur était de 8 sur 10, sur l'échelle numérique (EN). L'association des antalgiques de palier I représentait 89,1% des protocoles analgésiques. L'adjonction des paliers II et III a concerné respectivement 18,2% et 64,9% des prescriptions. La PCA morphine et le MEOPA ont été utilisés chez 7% et 3 % des malades. L'intensité douloureuse a été réévaluée chez 43% des patients.
Discussion : La diversité des prescriptions antalgiques relevée était liée aux lacunes des personnels soignants sur la PEC de la douleur.
Conclusion : La formation médicale continue reste le gage d'une PEC optimale de la douleur, et de prescriptions antalgiques rationnelles.
Mots clés : Douleur vaso-occlusive, Paliers de l'OMS.

Summary

Introduction : The requirements of painkillers in the crisis vaso-occlusive (CVO) are « dependent prescribers » emergencies (SAU) home service.
Objectives : To evaluate the practices to adapt them to scientific recommendations [1].
Materials and methods : It's about a retrospective study from 01st January to December 31, 2012 ; all patients with SCD customers to the SAU for a CVO were included. The survey noted the average delay of care (PEC), the intensity average pain, as well as the prescribed analgesic protocols.
Results : The study involved 77 patients. The average time of PEC was 23 minutes. The average intensity of pain was 8 out of 10 on the scale digital (EN). Association of the painkillers of tier I accounted for 89.1% of the analgesic protocols. The addition of levels II and III respectively concerned 18.2% and 64.9% of prescriptions. The PCA morphine and the MEOPA have been used in 7% and 3% of patients. The painful intensity has been re-evaluated in 43% of the patients.
Discussion : The diversity of the analgesic requirements relieved was related to the shortcomings of the nursing staff on the PEC of the pain.
Conclusion : Continuing medical education remains the guarantee of an optimal PEC of pain, and rational analgesic requirements.
Key words : vaso-occlusive pain, levels of WHO

Introduction

La prise en charge de la douleur vaso-occlusive est une urgence thérapeutique chez les patients drépanocytaires. Elle doit précéder aussi bien l'enquête étiologique de la crise vaso occlusive (CVO), que le traitement de la maladie drépanocytaire. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France préconisent une analgésie multimodale efficace qui privilégie la prescription d'antalgiques opioïdes [1]. Cette stratégie thérapeutique exige une connaissance parfaite de la prise en charge (PEC) de la douleur.
L'étude des dossiers des patients drépanocytaires en CVO a retrouvé différents protocoles d'analgésiques « prescripteurs dépendants » au service d'accueil des urgences (SAU). Une évaluation des pratiques a paru nécessaire, pour améliorer la qualité de la PEC de la douleur en l'adaptant aux recommandations scientifiques actuelles.

Patients et méthodes

Sur une étude rétrospective réalisée du 01er janvier au 31 décembre 2012. Tous les dossiers des patients drépanocytaires ayant consulté pour CVO au SAU de l'hôpital Universitaire d'Angondjé ont été inclus.
Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, la fréquence d'hospitalisation, le délai moyen de prise en charge, les plaintes douloureuses et leurs localisations anatomiques, les symptômes associés à la douleur. Les traitements antalgiques reçus en auto médication ou administrés au SAU étaient relevés, ainsi que les réajustements thérapeutiques éventuels, en fonction de la réévaluation de l'intensité douloureuse. La confrontation de ces données aux recommandations scientifiques actuelles a permis d'évaluer les pratiques et de proposer une prise en charge rationnelle de la douleur vaso-occlusive chez le drépanocytaire.

Résultats

Quatre-vingt patients drépanocytaires ont consulté pour CVO, seuls soixante-dix-sept dossiers étaient exploitables. Il y avait 48 femmes (62,3%) pour 29 hommes (37,7%). L'âge des patients variait entre 18 et 54 ans (moyenne 31 ans), la tranche d'âge la plus représentative était celle de 18 à 29 ans avec 31 patients (40,3%).
Le délai moyen de PEC était de 23 minutes. La mise en observation des patients au SAU était en moyenne de 2 hospitalisations par an. Trente-cinq patients (45,5%) signalaient plus de 2 hospitalisations chacun. Les extrêmes variaient étaient de 1 à 7 hospitalisations annuelles. Une moyenne mensuelle de 6 patients drépanocytaires en CVO étaient hospitalisés, avec un pic d'admission au mois d'août. Les principales plaintes douloureuses concernaient les douleurs articulaires diffuses 69 patients (89,6%). Chez 7 patients (9,1%), les douleurs abdominales prédominaient. Un patient (1,3%) avait consulté pour syndrome thoracique aigu. Il s'agissait de douleurs isolées survenues au décours d'une pratique sportive ou d'une exposition au froid pendant la saison sèche (la plus froide de l'année) dans 59,4% des cas. L'intensité douloureuse moyenne était de 8 sur 10 sur l'EN, et l'échelle visuelle analogique (EVA).
Les patients arrivaient le jour même après une auto médication à domicile. Les antalgiques de palier III de la pharmacie personnelle des patients représentaient les médicaments les plus utilisés dans ce contexte. L'évaluation de l'intensité douloureuse a précédé l'administration d'antalgiques au SAU chez 66 patients (85,7%). L'échelle numérique (EN) a été plus utilisée que l'échelle verbale simple (EVS) 78% et 22% respectivement. L'intensité moyenne de la douleur était élevée à 8 sur 10 avec des extrêmes allant de 5 à 10. L'association des médicaments du palier I de l'OMS était prédominante dans les protocoles analgésiques prescrits au SAU. Dans 55,8% des cas, la morphine a été utilisée en première intention en titration, associée au paracétamol (Perfalgan®). Tandis que 7,8% de patients ont bénéficié de pompes à morphine en PCA. L'adjonction de Co-analgésiques tels que les Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de Néfopam ou de Tramadol n'était pas codifiée. Chaque prescripteur faisait des choix et des associations médicamenteuses personnels. Le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) n'a été administré que chez 3% des patients.
Les traitements adjuvants complémentaires étaient adaptés à chaque patient, en fonction du mécanisme physiopathologique suspecté, de l'examen clinique, et des résultats des examens para cliniques.
La réévaluation de l'intensité douloureuse après la première dose d'antalgiques a concerné 43% des patients chez qui un score de douleur moyen à 6 sur 10 était retrouvé. Parmi ces patients non soulagés, seuls 59,7% ont bénéficié d'un réajustement du protocole analgésique initialement prescrit. Il consistait soit à la mise en place d'une PCA, soit à une nouvelle titration, ou bien encore au passage du palier I au palier II.

Discussion

La douleur de la CVO est secondaire à un mécanisme physiopathologique d'ischémie reperfusion. Elle a de ce fait une double composante nociceptive et inflammatoire. C'est le principal symptôme de la CVO. Il s'agit d'une douleur d'intensité élevée qui est la manifestation d'une complication de la maladie drépanocytaire pouvant compromettre le pronostic fonctionnel et vital du malade. La PEC symptomatique et physiopathologique de cette douleur est une urgence qui répond depuis plusieurs années, à des recommandations scientifiques validées [1,2,3,4,5].
Dans la présente étude, les patients âgés de moins de trente ans ont représenté la population la plus vulnérable de CVO, comme précédemment décrit antérieurement. La tranche d'âge de 18 à 29 ans, (soit onze ans) regroupait proportionnellement plus de patients en CVO que la tranche d'âge restante de l'étude : 40,3% des patients sur la tranche d'âge de 18 à 29 ans (onze ans) contre 49,7% des patients dans la deuxième partie de 29 à 54 ans, soit une tranche d'âge de 25 ans. De plus, avec 2 à 7 consultations en moyenne chez 20% des patients de 18 à 29 ans dans la présente étude, le nombre de mises en observation pour CVO, par patient au SAU était manifestement plus élevé chez les patients de moins de trente ans. Les jeunes patients peuvent présenter de nombreuses CVO annuelles. Il s'agit d'un constat mal expliqué, dont l'incidence reste variable de 5% à 49% selon les séries [6,7]. Dans notre étude, il a été retrouvé 21,3% des patients ayant présenté plus de deux CVO. Le niveau socio-éducatif des malades semble représenté le principal facteur déterminant de survenue des CVO.
La prescription d'antalgiques opioïdes est déconseillé en pré-hospitalier [1,8], 16% des patients dans la présente étude avaient eu recours à ces médicaments avant la consultation au SAU. Il s'agissait de drépanocytaires régulièrement suivis en service de médecine interne pour lesquels une éducation correcte à l'utilisation de ces médicaments avait été faite et régulièrement actualisée au cours des CVO antérieures. L'intensité de la douleur était nettement moins élevée chez ces patients à l'arrivée au SAU.
Les délais de PEC des CVO étaient variables, pouvant atteindre 79 minutes. Ces délais se sont progressivement améliorés pour atteindre une moyenne de 23 minutes, conforme aux recommandations de la SFMU et de l'HAS, soit 20 minutes suivant l'arrivée du patient au SAU [1,2]. L'évaluation de l'intensité douloureuse se faisait systématiquement à l'admission. L'EVA et l'EN utilisées dans la présente étude restent deux méthodes d'évaluations reconnues et validées dans ce contexte [9], seuls 43% des patients ont bénéficié d'une réévaluation de la douleur, malgré la persistance de plaintes douloureuses. Il s'agit d'un aspect fondamental à améliorer dans la PEC de la douleur au SAU.
La prescription d'opioïdes reste en deçà des recommandations scientifiques actuelles. En Afrique, la tradition reste encore l'association des antalgiques des paliers I et II de l'OMS [10,11,12]. Ce comportement reflète manifestement l'absence de formation sur le PEC de la douleur, et, partant celle sur l'utilisation des antalgiques opioïdes. L'analgésie multimodale autour des antalgiques opioïdes est la règle, et la prescription de morphine en analgésie auto contrôlée par le patient la référence. Son administration par voie sous cutanée est même envisageable chez les patients au capital veineux souvent limité [13]. L'existence d'un état pathologique d'hyperalgésie liée à la chronicité de la maladie, particulièrement chez les patients présentant de multiples CVO annuelles, recommande la prescription d'antihyperalgésique tel que la kétamine à faible dose [14].
L'administration de mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) est également une méthode d'analgésie non invasive puissante, efficace et surtout facile à utiliser en pré-hospitalier et au SAU. Plusieurs études ont fait la preuve de son efficacité dans la CVO [15].

Conclusion

L'absence de formation sur la PEC de la douleur explique les prescriptions approximatives et praticiens dépendants observées dans la présente étude. La formation continue des personnels soignants est indispensable à une maîtrise de la pharmacologie des antalgiques, ainsi qu'à l'élaboration des protocoles antalgiques indispensables à l'amélioration de la PEC de la douleur au SAU en général de la douleur drépanocytaire.
L'évaluation systématique de l'intensité de la douleur au SAU est une étape non négligeable dans l'amélioration des pratiques de la prise en charge. Une réévaluation ultérieure est nécessaire au suivi de cette politique de lutte contre la douleur vaso-occlusive au SAU

Références

1. Recommandations professionnelles. Prise en charge de la drépanocytose chez l'enfant et l'adolescent. Haute Autorité de la Santé (HAS) France. Janvier 2010.
2. F. Galacteros, P. Bartolucci, A. Habibi Urgences médicales chez l'adulte drépanocytaire Urgences 2011 ; 64 : 733-43
3. Gonzalez E.R., Bahal N., Hansen L.A., Ware D., Bull D.S., Ornato J.P. et al. Intermittent injection vs patient-controlled analgesia for sickle cell crisis pain. Comparison in patients in the emergency department. Arch Intern Med 1991 ; 151 : 1373-8.
4. Robieux I.C., Kellner J.D., Coppes M.J., Shaw D., Brown E., Good C. et al. Analgesia in children with sickle cell crisis : comparison of intermittent opioids vs. continuous intravenous infusion of morphine and placebo-controlled study of oxygen inhalation. Pediatr Hematol Oncol 1992 ; 9 : 317-26.
5. Holbrook C.T. Patient-controlled analgesia pain management for children with sickle cell disease. J Assoc Acad Minor Phys 1990 ; 1 : 93-6. Treatment and prevention of pain due to vaso-occlusive crises in adults with sickle cell disease an educational void. Blood 2008 ; 111 : 997-1003.
6. Abdou Raouf O, Mounienguet Vava T, Olivera Y, Tchoua K, Josseaume A,
Tchoua R. Aspects actuels de la prise en charge pré-hospitalière des crises douloureuse drépanocytaires. Médecine d'Afrique noire 2003 ; 50 : 5-9.
7. Lionnet F, Arlet JB, Bartolucci P, Habibi A, Ribeil JA, Stankovic K. Recommandations pratiques de prise en charge de la drépanocytose de l'adulte. Revue de médecine interne 2009 ; 30 : 162-23.
8. Myrvik MP, Brandow AM, Drendel AL, Yan K, Hoffman RG, Panepinto JA. Clinically meaningful measurement of pain in children with sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer. 2013 jun (en cours de publication).
9. Moussavou A, Vierin Y, Elondou-Orima, Moussavou M, Keita M. Prise en charge de la douleur drépanocytaire selon les critères de l'OMS au Gabon. Archives de pédiatrie. 2004 ; 11 : 1041-045.
10. De Montalembert M, Tshilolo L. Les progrès thérapeutiques dans la prise en charge de la drépanocytose sont-ils applicables en Afrique subsaharienne ? Méd trop. 2007 ; 67 : 612-16.
11. Diagne I, Diagne Gueye NDR, Siagnate-Sy H, Camara B, Lopez-Sall Ph, Diack-Mbaye A et al. Prise en charge de la drépanocytose chez l'enfant en Afrique : experience de la cohort de l'hôpital Albert Royer de Dakar. Méd trop. 2003 ; 63 : 513-20.
12. Myers M, Eckes EJ. A novel approach to pain management in persons with sickle cell disease. Medsurg Nurs.2012 sep-oct, 21 : 293-98.
13. Neri CM, Pestieau SR, Darbari DS. Low-dose ketamine as a potential adjuvant therapy for painful vaso-occlusive crises in sickle cell disease.
Paediatr Anasesth. 2013 ; 23 : 684-89.
14. Fournier-Charrière E, Annequin D, Tourniaire B, Wood C, Pichard E, Lemerle S. Protocole de prise en charge en urgence de la douleur drépanocytaire sévère à l'hôpital. Club douleur Enfant Ile de France Février 2004.

Le stéthoscope de Pinard, une alternative à l'insufflateur pédiatrique manuel dans la réanimation néonatale en milieu défavorisé.

2012-05-06T00:44:37Z

Résumé

Le manque d'insufflateur pédiatrique manuel a conduit les sages femmes et les médecins de la maternité de l'hôpital de base de Talangaï à utiliser pour la ventilation lors de la réanimation en salle de naissance un matériel inhabituel : le stéthoscope de pinard. Nous dégageons ici les avantages et les inconvénients de la méthode en zone sous équipé.

Mots clé : Réanimation néonatale en salle de naissance- stéthoscope de pinard-Milieu sous équipé-Brazzaville (Congo)

Summary

The lack of manual paediatric blower led midwives and physicians of the maternity of the basic hospital of Talangaï to use for ventilation during the neonatal resuscitation an unusual material : the stethoscope of Pinard. We release here advantages and the disadvantages of the method in under equipped zone.

Keywords : Neonatal resuscitation - Stethoscope of Pinard- Under equipped zone -Brazzaville (Congo)

Auteur correspondant : N'DINGA Herman Ghislain. Email :ndingah chez yahoo.fr

Introduction :

La ventilation est l'élément capital de la réanimation néonatale en salle de naissance. A elle seule, elle peut rétablir les grandes fonctions de l'organisme du nouveau-né. Sa réussite dépend des compétences et du matériel disponible (1-4). Dans la plupart des pays en développement, en zone rurale et même urbaine, le matériel de réanimation néonatale en salle de naissance n'est pas toujours disponible, de même que les compétences (5,6). Déjà la poire et une sonde d'aspiration adaptée à une seringue ont remplacé l'aspirateur de mucosité (6). Que faire devant une détresse vitale à la naissance lorsqu'on ne dispose pas d'insufflateur pédiatrique manuel (IPM) ?

L'expérience de la maternité de l'hôpital de base de Talangaï à Brazzaville, Congo.

Depuis plus de 4ans, le manque d'IPM a conduit les sages femmes et les médecins de la maternité de l'hôpital de base de Talangaï à pratiquer la ventilation par un matériel inhabituel : le stéthoscope de pinard. Au départ, les sages femmes utilisaient le bouche-à-bouche protégé par une compresse pour la ventilation, puis, pour éviter une éventuelle contamination des nouveau-nés, elles ont voulu interposer un outil entre leur bouche et celle des nouveau-nés. Ainsi est venue l'idée d'utiliser le stéthoscope de pinard (voir photo 1). Après des années d'utilisation, nous pouvons dégager les avantages et les inconvénients de la méthode dans un milieu sous équipé.

Les avantages :

Le coût : quasi nul, toutes les sages femmes disposant chacune d'un stéthoscope de pinard. D'autres dispositifs ont été essayés, mais leur coût les avait faits abandonner (6). L'entretien : très facile. Le stéthoscope est nettoyé à l'eau savonneuse et essuyé avec une compresse trempée d'eau de javel. Il ne demande pas une grande maintenance souvent inaccessible dans les pays en développement. Sa présentation (matériel en une seule pièce) rend son utilisation facile. A l'hôpital de base de Talangaï nous utilisons volontiers le stéthoscope en aluminium (voir photo 1).

Fig. 1

matériel de réanimation en milieu sous équipé : poire, sonde d'aspiration montée sur une seringue de 10cc, stéthoscope de Pinard.

L'utilisation : facile, ne nécessite pas une grande formation, donc accessible à tout le monde. Ceci est important car dans certains milieux ruraux en Afrique, les accouchements sont pratiqués par des matrones et des accoucheuses traditionnelles. Après les mesures initiales de la réanimation néonatale en salle de naissance (séchage, mise au chaud, libération des voies aériennes), le stéthoscope est posé de sorte que le pavillon recouvre à la fois la bouche et le nez du nouveau-né de manière étanche et la partie auriculaire est destinée au personnel de santé pour des insufflations (Voir photo 2 et 3).

Fig. 2

utilisation du stéthoscope de pinard comme matériel de ventilation par une sage femme.

Fig. 3

le pavillon du stéthoscope de pinard recouvre la bouche et le nez de manière étanche.

Les principes de ventilation demeurent les mêmes. L'efficacité de la ventilation est vérifiée par le soulèvement de la poitrine du nouveau-né et ou par l'auscultation pulmonaire. Le stéthoscope de pinard ne nécessite pas le courant électrique, souvent inexistant dans les pays en développement.

Les inconvénients :

Les pressions délivrées lors des insufflations ne sont pas connues. On sait que de trop fortes pressions peuvent occasionner des lésions pulmonaires chez le nouveau-né surtout lorsqu'il est prématuré (1). Le stéthoscope de pinard ne permet pas l'administration simultanée d'oxygène. Il y a aussi le problème de la contamination microbienne des nouveau-nés par les réanimateurs. Mais que faire lorsqu'on ne dispose pas de matériel de réanimation néonatale ?

Conclusion :

Lorsqu'on ne dispose pas d'équipement lourd pour la réanimation néonatale en salle de naissance, des moyens simples peuvent sauver la vie du nouveau-né, parmi eux, on peut citer le stéthoscope de pinard comme matériel de ventillation.

Références :

Sophie Ganèle Gromez, Pierre Staquet, Vincent Laudenbach. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance. Obstétrique, MAPAR 2007 : 85-95.
2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care of pediatric and neonatal patients : neonatal resuscitation guidelines. Pediatrics, 2006 ; 117 : 1029-38
Jean-Claude Fauchère, Hans-Ulrich Bucher. L'oxygène dans le cadre de la réanimation néonatale : un allié devenu ennemi ? Forum Med Suisse 2011 ; 11:7-8.
J.C. Granry, C. Jeudy, C. Schmitt. Organisation de la prise en charge du nouveau-né en salle de naissance. Conférences d'actualisation 2002, Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar : 573- 90.
Bobossi Serengbe G, Mbongo- Zindamoyen A.N, Kalambay K, Diemer H, Siopathis R.M.Facteurs de mortalité des nouveau-nés de petit poids de naissance en milieu semi-rural centrafricain. Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 : 446-50.
WHO/RHT/MSM/98.1Premiers soins de réanimation du nouveau-né : guide pratique. WHO/RHT/MSM/98.1