SARAF

Prise en charge des urgences obstétricales à la maternité de l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin.

2014-07-06T23:23:00Z

Auteur correspondant : Blaise A Tchaou, Email : tchblaise chez yahoo.fr

Introduction : Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2013, 289 000 femmes sont décédées pendant ou après la grossesse ou l'accouchement.
Objectif : Evaluer la prise en charge des urgences obstétricales à la maternité de l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale descriptive et analytique avec recueil prospectif des données. Elle a couvert une période de 6 mois (14 janvier au 14 juillet 2013) et a concerné 507 patientes.
Résultats : La fréquence d'admission des urgences obstétricales à la maternité était de 31,8%. L'âge moyen des patientes était de 26,7 ± 6,2 ans avec des extrêmes de 15 et 45 ans. Les femmes au foyer représentaient 40,4% de l'effectif. Le délai moyen d'admission était de 32 ± 27,8 heures. Seules 2,2% des patientes avaient bénéficié d'un transport médicalisé. La gestité moyenne était de 3,21 ± 2,16 et la parité moyenne était de 2,00 ± 2,13. Les grands groupes d'urgences obstétricales objectivées étaient : les dystocies (32,0%), les urgences hémorragiques (21,7%), les urgences hypertensives (16,5 %), les hypoxies fœtales (15,3%), les urgences infectieuses (12,3%) et les urgences anémiques (2,2%). Les urgences obstétricales spécifiques les plus fréquentes étaient : les anomalies du bassin (17,1%), les souffrances fœtales aiguës (15,2%), les dystocies cervicales (14,6%), les hémorragies du post partum (11,3%). les prééclampsies sévères (9,6%). La mortalité maternelle était de 0,4%. La mortalité fœtale était de 9,2%.
Discussion/Conclusion : Les urgences obstétricales sont fréquentes à la maternité de l'hôpital universitaire de Parakou. Les femmes qui en souffrent sont le plus souvent jeunes et généralement sans antécédents pathologiques personnels. Leur diagnostic repose sur des arguments essentiellement cliniques. La prise en charge a connu certes des améliorations avec la mise en œuvre des systèmes d'audits cliniques mais des difficultés subsistent quant au maintien des fonctions vitales chez les femmes admises dans un état critique.

Morbidités obstétricales graves en réanimation à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin à propos de 69 cas.

2013-01-01T16:44:00Z

Correspondance : Tchaou Blaise A, BP : 02 Parakou République du Bénin. Email : tchblaise chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la gravité et apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données réalisée dans l'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou durant une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012).
Résultats : Durant la période d'étude 69 dossiers de patientes transférées de la maternité en réanimation avaient été colligés sur un total de 2058 patients admis, représentant 2,75 % des admissions. Il s'agissait de patientes jeunes (âge moyen de 24,7 ± 6,2 ans). La répartition des patientes selon leur état était la suivante : patientes en période du post-partum (56,5 %), patientes en période du post-abortum (31,9 %) et patientes étaient enceintes (11,6 %). 15,9 % des patientes avaient un facteur de risque les prédisposant à une complication obstétricale et 95,6 % des patientes avaient un facteur de gravité avant le transfert. Les cinq principaux diagnostics retenus en réanimation étaient le sepsis sévère (40,6 %), la péritonite aigue généralisée (17,4 %), le choc septique (15,6 %), l'éclampsie (11 ,6 %), choc hémorragique compliqué d'insuffisance rénale (7,3 %). Une mortalité de 37,7 % a été notée, et 27,5 % des décès étaient survenus avant 48 heures d'hospitalisation. La mortalité était significativement liée à la durée du séjour en réanimation (p = 0,0077) et à la consultation prénatale (p = 0,008)
Conclusion : La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.
Mot clés : Maternité, Réanimation, Décès maternel, Transfert.

Summary

Introduction : The occurrence of complications during pregnancy or 42 days in post- partum whatever the age of pregnancy ; form of post partum often is cause of important maternal and prenatal morbidity and mortality.
Objectives : Evaluate the gravity and appreciate the prognostic of patients transferred from maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases.
Materials and methods : That was a transversal analysis with descriptive and analytic point taking retrospectives data in intensive care unit during four years period (January 1st 2008 at December 31st 2011)
Results : During that period, sixty-nine patients files transferred from the maternity to the intensive care unit had been retained between 2058 patients that represent 2, 75% of admissions. That concerned young patients (mean age 24.7 ± 6, 2 years). Patients were distributed in function of their medical status : 39 in post partum (56, 5 %), 22 in post abortum (31, 9 %) and 8 pregnancy patients (11, 6%). Eleven patients had a risk of a factor predisposing to an obstetric complication. Sixty-six patients (95.6%) had a severity factor before the transfer. The five main diagnostics retained in Intensive Care Unit at admission were severe sepsis (40.6 %), acute generalized peritonitis (17.4 %), septic shock (15.9 %), eclampsia (11.6 %) and hemorrhagic shock complicated of renal insufficiency (7.3 %). A mortality rate of 37, 7% (n= 26) was noted, and 27, 5 % (n = 19) deaths occurred before 48 hours of hospitalization. The mortality was significantly related to the duration of intensive care unit stay (p = 0.0077) and prenatal consultation (p = 0.008)
Conclusion : The reduction of the mortality for patients who are transferred from the maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases will depend of patients sensibilization to consult early a qualify medical personal with a view to have a best follow pregnancy, and to ameliorate the medical take care.
Keywords : Maternity, Intensive Care unit, maternal Death, transfer.

Introduction

La survenue de complications au cours de la grossesse ou dans les 42 jours du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post partum (GEU, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médical de grossesse étant incluses) est une situation obstétricale grave responsable d'une morbimortalité maternelle et périnatale très importante, particulièrement dans les pays en voie de développement où la grossesse est mal ou non suivie. Elles nécessitent un transfert des patientes en réanimation polyvalente en vue d'une prise en charge adéquate et restent une préoccupation aussi bien des gynécologues obstétriciens que des anesthésistes-réanimateurs tant du point de vue diagnostic, thérapeutique que pronostic. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la mortalité maternelle dans le monde est estimée à 287000 décès par an en 2010 et 99 % de ces décès surviennent surtout dans les pays en voie de développement [1]. Les causes obstétricales directes, responsables de 73 % de décès maternel [2], résultent de complications obstétricales. Les causes obstétricales indirectes, responsables de 27 % de décès maternel, résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue en cours de la grossesse sans que celle-ci ne soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par l'adaptation ou les effets physiologiques imposés par l'état de grossesse [2]. Mais en l'absence de suivi régulier des grossesses les gestantes sont admises à la maternité dans un état clinique critique pouvant mettre en jeu leur pronostic vital. L'objectif de cette étude était d'évaluer la gravité et d'apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin.

Matériels et méthodes

L'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou a servi de cadre d'étude après accord du comité d'éthique local. Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données et a porté sur tous les dossiers des malades transférées de la maternité en réanimation pour une pathologie obstétricale grave. Elle s'est déroulée sur une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012). La population d'étude était composée des patientes enceintes ou en période du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire de grossesse étant incluses), présentant des pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et foetal. Etaient exclues de notre série les patientes transférées de la maternité pour une autre pathologie qu'obstétricale et les patientes admises pour une urgence obstétricale mais décédées à l'admission.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, profil des patientes), données cliniques, paracliniques, évolutives et pronostiques. Les données cliniques comportaient : délai d'admission à la maternité, état des patientes, facteurs de risque maternels, motif de transfert en réanimation, délai de transfert en réanimation, facteur de gravité à l'admission et diagnostic retenu en réanimation). Etaient retenus comme facteurs de gravité : le coma, la crise convulsive, l'état de choc, l'hémorragie, l'insuffisance rénale, l'anémie sévère (taux d'hémoglobine < 6g dl-1), les troubles de la coagulation et la détresse respiratoire aiguë),
Après dépouillement, les données recueillies ont été saisies et organisées sous forme de tableaux simples et croisés. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les tests statistiques tels que le test de Chi-carré et le test de Fischer ont été utilisés pour déceler d'éventuelle dépendance entre les variables. Les différences étaient considérées comme significatives si p < 0,05.

Résultats

Données sociodémographiques

Soixante neuf dossiers de patientes présentant une pathologie obstétricale grave et transférées de la maternité en réanimation ont été colligés représentant 2,75 % du total des admissions (n= 2508). La moyenne d'âge des patientes était de 24,7 ± 6,2 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans. La gestité moyenne était de 2,8 ± 2,3 et la parité moyenne était de 2,44 ± 2,5. Plusieurs catégories professionnelles avaient été recensées : femmes au foyer : 66,7 %, élèves et écolières : 13,1 %, revendeuses : 10,1 %, artisanes : 7,2 %, aides soignantes : 2,9 %. 63,4 % des patientes étaient non instruites.

Données cliniques et paracliniques

Le délai moyen d'admission à la maternité était de 10,9 ±16,6 jours. Dans notre série 56,5 % des patientes avaient accouché avant que ne survienne la complication, 31,9 % des patientes avaient eu des complications du post-abortum et 11,6 % des patientes étaient enceintes. 15,9 % des patientes avaient des facteurs de risque : PPVIH (8,8 %), drépanocytose (2,9 %), endométrite (1,4 %), hypertension artérielle gravidique (1,4 %) et épilepsie (1,4 %). La durée moyenne de séjour à la maternité avant le transfert était de 2 jours avec des extrêmes de 8 heures et 15 jours. Dans notre série 72,4 % des patientes n'avaient pas suivi de consultation prénatale (CPN). Le tableau 1 montre la répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation.

Tableau I

Répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation

Les principaux motifs de transfert de la maternité en réanimation étaient : sepsis sévère (18,8 %), éclampsie (14,5 %) coma (11,6 %), pelvipéritonite (10,1 %), choc septique (8,7 %), péritonite aigue généralisée (8,7 %), occlusion intestinale aigue (5,8 %), insuffisance rénale aiguë (4,3 %), paludisme grave (2,9 %) et tétanos (2,9 %). 95,6 % des patientes avaient présenté un facteur de gravité dès l'admission en réanimation. Le tableau II présente la répartition des patientes en fonction des signes de gravité.

Tableau II

Répartition des patientes en fonction des signes de gravité

Un bilan paraclinique systématique comportant la glycémie, la numération formule sanguine, le frottis sanguin densité parasitaire, l'azotémie, la créatininémie et l'ionogramme sanguin a été demandé à toutes les patientes. Les autres examens demandés étaient fonction des particularités cliniques présentées. Il s'agissait essentiellement du bilan hépatique, de l'hémostase, de la coagulation et de l'échographie abdomino-pelvienne. Ce bilan a permis d'objectiver une infection bactérienne dans 71,8 % des cas, une anémie dans 58 % des cas, une insuffisance rénale aigue dans 4,3 % des cas, un paludisme grave dans 2 ,9 % des cas, des troubles de coagulation dans 1,4 % des cas et un cas de péritonite aigue généralisée asthénique de diagnostic clinique difficile. Un cas de cytolyse hépatique importante a été mis en évidence.
Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient : pathologies infectieuses (79,7 %), pathologies hypertensives (13,1 %), pathologies hémorragiques (7,2 %). Le tableau III montre la répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Tableau III

Répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Données évolutives et pronostiques.

La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,8 ± 5,1 jours avec des extrêmes de 1 et 27 jours. Nous avons enregistré 37,7 % cas de décès dont 27,5 % étaient survenus avant la 48ème heure d'hospitalisation en réanimation, 47,8 % des patientes avaient été transférées vers la maternité ou autres services de l'hôpital, 4,4 % des patientes étaient sorties contre avis médical et 10,1 % des patientes totalement guéries étaient sorties sur avis médical. Aucun décès n'a été enregistré à partir du cinquième jour d'hospitalisation. Le tableau IV donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Tableau IV

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Le tableau V donne la réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Tableau V

Réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Le tableau VI donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales.

Tableau VI

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales

Discussion

Données sociodémographiques

La fréquence de 2,75 % rapportée dans notre étude est supérieure à celles publiées par d'autres auteurs africains notamment Kéita au mali et Dao et al au Burkina qui étaient respectivement de 1,32 % et 1,34 % [3]. Cette différence d'avec les séries africaines s'explique par deux faits majeurs. La maternité de l'hôpital universitaire de Parakou est une unité de soins de référence pour toute la région septentrionale du pays, recevant notamment des patientes évacuées des maternités périphériques, patientes arrivant souvent dans un état grave. Ensuite du fait de la faible couverture prénatale dans nos régions, les grossesses à risque sont rarement détectées et prises en charge avant l'accouchement. Comme l'ont rapporté d'autres auteurs notamment Nayama et al au Niger, Neji et al en Tunisie [5, 6], il s'agissait surtout de patientes jeunes et la tranche d'âge la plus représentée était celle de 20 à 35 ans (56,52 %). En effet cette tranche d'âge représente la période optimale de procréation au cours de laquelle l'utérus est fortement sollicité comme en témoignent d'ailleurs les gestités et parités moyennes notées. Dans notre série 66,7 % des patientes étaient des femmes au foyer et 63,4 % étaient non alphabétisées. Ces femmes en général analphabètes ont pour principale activité l'éducation des enfants, les travaux ménagers et champêtres donc sans grand revenu et sont souvent obligées d'attendre le chef de famille (le mari) ou autres membres de la famille avant d'aller au centre de santé pour les consultations prénatales et même pour honorer les ordonnances médicales. Ceci est souvent cause d'abandon des consultations prénatales et aurait comme conséquence le retard de diagnostic et de traitement des pathologies liées à la grossesse. Attolou et al avaient fait remarquer 14 ans auparavant que ces femmes à faible revenu sont soumises à des stress et des efforts physiques importants favorisant ainsi la survenue rapide de complications lors des grossesses. De plus l'analphabétisme de ces femmes est source d'ignorance vis-à-vis des règles de suivi de la grossesse avec à la clé l'abandon des consultations prénatales [7]. Or le bon suivi prénatal est le premier élément dans la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelle grâce au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies obstétricales. Plus encore cette situation favorise la méconnaissance des signes de gravité de certaines maladies au cours de la grossesse tels que le paludisme grave, les infections graves, les signes d'appel de l'hypertension artérielle conduisant à l'éclampsie et enfin les saignements anormaux sur grossesse. Nous constatons que la situation n'a pas tellement changé malgré les efforts déployés à divers niveaux dans le cadre de l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Ceci pose le problème de la scolarisation des enfants en particulier des filles et la redynamisation des séances d'information, d'éducation et de conseils (IEC) à l'endroit des femmes enceintes lors des consultations prénatales dans nos localités rurales.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre série, on a surtout transféré des femmes ayant déjà accouché (56,5 %) ou ayant avorté (31,9 %). Il semble que ce n'est que lorsque le problème obstétrical est réglé que les accoucheurs passent facilement la main ou que les réanimateurs sont plus enclins à prendre en charge ces patientes. Cette attitude doit constituer à coup sûr un facteur de délai supplémentaire dans la prise en charge avec des risques d'aggravation du tableau clinique vu que déjà le délai de consultation à la maternité est long. Nos patientes étaient en général jeunes, sans antécédent pathologique et, seulement 15,9 % avaient des antécédents pathologiques les prédisposant à des complications au cours de la grossesse, contrairement à d'autres auteurs où des antécédents pathologiques sont rapportés dans des proportions pouvant atteindre 38 % [8] et ce en rapport avec l'âge avancé et les habitudes alimentaires responsables des maladies métaboliques. Dans notre étude, la grossesse était mal suivie (moins de quatre consultations prénatales) ou ne l'était pas du tout chez la majorité des patientes (72,4 %). Ce taux élevé de grossesse mal ou non suivie a été rapporté également par Mayayi-Tsonga et al à Libreville en 2006 (63 %) et Labyad au Maroc en 2008 (75,9 %) [10]. Pour l'OMS, il faut au moins quatre consultations prénatales pour le bon suivi d'une grossesse normale [11]. Si le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de complications il permet tout de même le dépistage précoce des signes d'appel de certaines maladies et évite l'évolution vers les situations cliniques graves. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire les issues défavorables de ces grossesses [12]. Dans notre étude, les états septiques à divers degré avaient constitué le premier motif de transfert des patientes de la maternité en réanimation dans notre série (40,6 %) et sont fortement lié à l'état des patientes qu'elles soient enceintes, en période du post partum ou du post abortum. En effet 30,4 % des patientes ayant un sepsis sévère l'ont contracté après une interruption volontaire de grossesse surtout clandestine. Il en découle que les interruptions volontaires de grossesse sont à l'origine de plusieurs complications nécessitant des soins intensifs dans les unités de réanimation. Des études réalisées à Cotonou et à Yaoundé ont montré que les avortements provoqués étaient la principale cause de péritonites d'origine génitale [12]. pratiquées. En effet vu l'absence d'une loi légalisant le droit à l'avortement et les considérations éthiques qui qualifient cet acte de criminel, les femmes se voient obligées de se rendre dans des cabinets de soins où les règles d'hygiène et d'asepsie sont loin d'être respectées, les exposant ainsi aux différentes complications infectieuses et hémorragiques. C'est le lieu de reposer la question de la légalisation du droit à l'avortement en Afrique et au Bénin en particulier. A Yaoundé, Takongmo et al avaient rapporté que 25,49 % d'avortements avaient été pratiqués dans des conditions peu recommandables et ce après quatorze semaines d'aménorrhée [10]. Cette demande tardive contraste avec les données américaines selon lesquelles 88 % des femmes demandant un avortement présentent une grossesse de moins de 13 semaines. Dans ces conditions les complications sont peu fréquentes avec un taux de mortalité faible. L'éclampsie (14,5 %) représentait la deuxième cause de transfert et n'est qu'une complication de la prééclampsie non diagnostiquée et non prise en charge à temps par défaut de consultation prénatale. L'insuffisance rénale aigue (4,3 %) serait la complication d'une part, des syndromes vasculo-rénaux mal suivis et d'autre part, des états de choc hémorragiques ou septiques mal traités. Ces différentes situations posent le problème de mise en place d'une trousse d'urgence et la formation continue du personnel médical et paramédical permettant de mieux prendre en charge ces différentes urgences gynéco-obstétriques. Quant aux cas de paludismes graves et de tétanos diagnostiqués à la maternité, ils posent le problème du respect des mesures de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte à savoir l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'une part, et d'autre part, le traitement préventif intermittent (TPI) à la Sulfadoxine-pyrimétamine et du calendrier des différents vaccins recommandés pour toute femme en âge de procréer. Les signes de gravité objectivés dans notre étude ne sont que l'expression clinique des complications des pathologies méconnues ou diagnostiquées et dont la gravité a été sous estimée par ignorance des patientes et surtout par le manque de moyen financier les amenant à ne pas se présenter au centre de santé pour les consultations prénatales. De manière surprenante vu nos conditions de travail, les accidents anesthésiques (2,8 %) ont rarement motivé le transfert des patientes. S'agissant des bilans paracliniques ils ont été très utiles dans la confirmation des diagnostics mais le problème posé est celui du délai de leur réalisation qui est souvent long et ceci à cause du retard qu'accusent aussi bien les parents à honorer les bons d'analyses que les techniciens à les réaliser. Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient par ordre décroissant les pathologies infectieuses suivies des pathologies hypertensives et ses complications et enfin les pathologies hémorragiques. Ce même constat a été fait par Dao et al au Burkina et Harioly à Madagascar [4,11]. Si en Afrique notre environnement clinique reste dominé par les pathologies infectieuses de toute nature, cela contraste avec les données retrouvées dans les pays occidentaux. En effet Koeberle et al en France ont rapporté que les pathologies hypertensives (32 %) et hémorragiques (19%) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [12]. De même pour Mahutte et al au Canada, les pathologies hémorragiques (26 %) et hypertensives (21 %) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [6]. Il ressort de ces résultats que les pathologies infectieuses ne sont pas encore maitrisées dans notre pays.

Données évolutives et pronostiques

La mortalité enregistrée dans notre étude est inférieure à celles trouvés par Dao et al au Burkina en 2008 (60 %) et Nayama et al au Niger (50 %) [4,5]. Elle est nettement supérieure à celles rapportées par Mahutte et al au Canada (2,3 %) et Koeberle et al en France (4,34 %) [8,14]. Cette différence pourrait s'expliquer par plusieurs facteurs : le nombre élevé de patientes n'ayant pas suivi les consultations prénatales règlementairement indiquées, le long délai de consultation noté en cas d'urgence et la nature des pathologies en cause surtout infectieuse grosse pourvoyeuse de décès. Ces patientes sont admises dans un état clinique critique laissant aux réanimateurs très peu de manoeuvre de ressuscitation justifiant le grand nombre de décès enregistré en moins de 48 d'hospitalisation en réanimation (27,5 % de décès sur un total de 37,7 %). De tout ce qui précède, deux stratégies principales sont proposées pour une meilleure prise en charge des patientes présentant une morbidité obstétricale : la mise en place d'une unité de soins intensifs (USI) au sein de la maternité [13,15] ou l'établissement d'un système de scoring spécifique à ce type de patientes permettant le transfert en réanimation dès l'admission en maternité. Les avantages d'une USI sont entre autres une détection précoce des complications, une possibilité de formation du personnel de la maternité en soins d'urgence et une continuité des soins avant et après l'accouchement [15]. Mais une telle unité nécessite du personnel et de l'équipement. Le système de scoring a, en revanche, l'avantage fondamental de son moindre coût en termes de personnel et d'équipement.

Conclusion

La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.

Références

1. Organisation Mondiale de la Santé. Mortalité maternelle. Centre des medias Aide mémoire N° 348, Mai 2012. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/fr/index.html
2. Hawa Keïta-Meyer. Rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006 www.sfar.org/article/418
3. Dao, B. ; Rouamba, A. ; Ouédraogo, D. ; Kambou, T. ; Bazié, A.J. G Transfert des patientes en état gravido puerpéral en réanimation à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynécologie obstétrique et fertilité 2003 ; 31:123- 26
4. Nayama M., Djibo-Koba A., Garba M., Idi N., Marafa A., Diallo F. Z., Touré A. Djibrill B., Illa-Souley A. Mortalité maternelle au niveau d'une maternité de référence du Niger : Etude prospective à propos de 104 cas. Méd. Afr Noire. 2006 ; 53 : 687- 93.
5. Neji K, Boudhraa K, Baronni M, Ajroud C, Ben Ammar J, Oueslati H. et al. Prise en charge de l'éclampsie .J. Magh. A. Réa 2001 ; 3 : 103-6
6. Attolou V, Takpara I, Akpovi J, Avodé G, Nida M, De souza J. Les différentes formes d'hypertensions artérielles chez les femmes enceintes béninoises au CNHU de Cotonou. Cahier de santé 1998 ; 8 : 353-56.
7. Mahutte NG, Murphy-Kaulbeck L, Le Q, Solomon J, Benjamin A, Boyd ME. Obstetric admissions to the intensive care unit. Pub Med Obst et Gynecol. 1999 ; 94 : 263-66.
8. Mayi-tsonga S, Akouo L, Ngou-mve-ngou JP, Meye JF. Facteurs de risque de l'éclampsie à Libreville (GABON) : Etude
cas-témoins. Cahier d'études et de recherches francophones/santé 2006 ; 16 :197-200
9. Organisation mondiale de la santé. Mortalité maternelle. Aide mémoire Nº 348 de novembre 2010 ,5 p.
10. Quevisson AKK, Adisso S, Fourn L. Qualité des visites prénatales dans une maternité universitaire au Bénin. Méd Afr Noire 2006 ; 53 : 361-65.
11. Takongmo S., Nkwabong E., Pisoh-Tanggnyin C., Simeu C., Ndi Omgba R., Fouda B.F.Complications chirurgicales des avortements clandestins : A propos de 51 Cas observés dans l'hôpital de Yaoundé. Mother Child Heath 2010 ; 1 : 1173-177
12. Harioly Nirina M.O.J, Rasolonjatovo T.Y, Rakotoarivony S.T, Andrianjatovo J.J, Rakotoambinina B. Pelvipéritonites post-abortives : aspect thérapeutique et devenir des patientes. Rev Afr. Anesth Réa Méd Urg. 2009 ; 14 : 1-3.
13. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A, Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une Hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon(France). Ann Fr Anesth Réanim. 2000 : 19 : 445-51.
14. Plateau P, Engelhard T, Moodley J, Muckart DJ. Obstetric and gynecological patients in an intensive care unit : a 1 year review. Trop Doct 1997 ; 27 : 202-06
15. Kirshon B, Hinckley CM, Cotton DB, Miller J. Maternal mortality in a maternal-fetal medicine intensive care unit. J Reprod Med 1990 ; 35 : 258

Prise en charge de la prééclampsie sévère dans l'hôpital universitaire de Parakou (Bénin)

2012-07-01T13:54:00Z

Auteur correspondant : Blaise A Tchaou, BP 02 Parakou République du Bénin

Résumé

Objectif : Evaluer la prise en charge de la prééclampsie sévère dans l'hôpital universitaire de Parakou.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale, descriptive et analytique avec recueil prospectif des données menée du 1er novembre 2009 au 31 octobre 2010 et qui a porté sur 103 gestantes ayant développé une prééclampsie sévère.
Résultats : La fréquence de la prééclampsie sévère était de 4,7 %. L'âge moyen des patientes était de 26,4 ± 6,7 ans. Les patientes étaient référées dans 66,9 % des cas et la grossesse avait été mal suivie dans 52,4 % des cas. Les manifestations cliniques étaient l'hypertension artérielle sévère qui était notée chez 98,1 % des patientes, les troubles de la conscience (31 %) et les crises convulsives (31 %). L'albuminurie était ≥ deux croix chez 97 % des patientes et l'hyperuricémie était retrouvée chez 36 % des femmes. Le traitement médicamenteux comportait la clonidine (68 %), la nicardipine (25,2 %) et le sulfate de magnésium (57,2 %). Dans 51,4 % des cas, l'accouchement s'est fait par voie basse. La mortalité maternelle était de 6,8 % (n=7) et la mortalité néonatale était de 25,4 % (n=29). Les facteurs de mauvais pronostic maternel étaient le score de coma de Glasgow ≤ 8, la pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et l'hypoglycémie ˂ 0,3 g /l. Les facteurs de mauvais pronostic foetal étaient le nombre de consultations prénatales inférieur à 4 et l'hyperuricémie supérieure à 61,4 mg/l.
Conclusion : La prééclampsie sévère continue d'être un problème de santé au Bénin. L'accent doit être mis sur la qualité des consultations prénatales et la disponibilité permanente des ressources de prise en charge.
Mots clés : prééclampsie sévère, réanimation, albuminurie

Summary

Objective : Evaluate the management of severe preeclampsia in the university hospital of Parakou (Benin).
Methods : This is a cross sectional study with descriptive andanalyticalprospective collection of data, which involved the pregnant who developed severe preeclampsia between 1rst November 2009 and October 31, 2010. This focused on 103 pregnant women who have severe preeclampsia.
Results : The incidence of severe preeclampsia was 4, 72%. The average age of patients was 26.4 ± 6.7 years. Patients were referred in 66, 9% of cases. The poor pregnancy care was noted in 52, 4% of cases. The clinical manifestations were disorders of consciousness (31%) and seizures (31%). The severe hypertension was noted in 98, 1% of patients. Albuminuria was ≥ two crosses in 97% of patients Hyperuricemia was found to 36% of women. Drug treatment consisted of clonidine (68 %) and nicardipine (25, 2 %) and magnesium sulfate (57, 2 %). The maternal death was 6, 8 % (n=7) and the neonatal mortality was 25, 4 % (n=29). The bad prognostic factors were the mother's Glasgow Score ≤ 8, systolic blood pressure ≥ 160 mmHgand hypoglycemia < 0.3 g / l. The bad prognostic factors were the number of fetal prenatal less than 4 and Hyperuricemia than 61, 4 mg/l.
Conclusion : The severe preeclampsia continues to be a public health problem in Benin. Emphasis should be placed on the quality of antenatal care and the continued availability of resources management.
Keywords : severe preeclampsia, intensive care, albuminuria.

Introduction

Complication relativement fréquente de la grossesse, la prééclampsie sévère est la troisième cause de mortalité maternelle dans le monde [1]. Dans les pays développés l'incidence de la prééclampsie et de l'éclampsie est faible (0,5 à 2 %) et leur pronostic a été amélioré grâce aux progrès de l'obstétrique de la réanimation et de la néonatologie [2].
En Afrique, l'éclampsie touche une grossesse sur 2000 avec 30 % de décès maternel et 20 % de mortalité foetale et néonatale [3].
Pour Atadé et coll [4], l'éclampsie est la deuxième cause de décès maternel au Bénin et sa prise en charge à la maternité de l'hôpital universitaire de Parakou rencontre de nombreuses difficultés. D'où l'intérêt de cette étude dont l'objectif était d'évaluer la prise en charge de la prééclampsie sévère après la mise en oeuvre d'une nouvelle approche thérapeutique.

Patientes et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil prospectif des données qui s'est déroulée sur une période de un an allant du 1er novembre 2009 au 31 octobre 2010. Elle a été réalisée dans l'unité de soins intensifs du service de gynécologie-obstétrique et dans l'unité de réanimation médicale du Service d'Anesthésie-Réanimation et Urgences (SARU) de l'hôpital universitaire de Parakou. La population d'étude était composée des gestantes et accouchées admises dans l'unité de soins intensifs du service de gynécologie-obstétrique pour prééclampsie sévère.
De même que des accouchées admises dans l'unité de réanimation médicale du SARU pour complications médicales de la prééclampsie sévère.
La collecte des données a été réalisée par l'exploitation des fiches de référence, des registres d'accueil des urgences et de la salle d'accouchement, des dossiers médicaux et des comptes-rendus opératoires et d'anesthésie. Nous avons établi une fiche individuelle pour la collecte des données de chaque patiente.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, profil des parturientes), données cliniques (mode et motif d'admission, suivie de grossesse, signes cliniques (pression artérielle, état de conscience et crises convulsives, oedème), données biologiques (protéinurie, uricémie, test de coagulabilité), données thérapeutiques (traitement antihypertenseurs anticonvulsivants et mode d'accouchement) et données évolutives et pronostiques.
Après le dépouillement, les données recueillies ont été saisies et organisées sous forme de tableaux simples et croisés. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les tests statistiques tels que le test de Chi-carré et le test de Fischer ont été utilisés pour déceler d'éventuelle dépendance entre les variables. Les différences étaient considérées comme significatives si p < 0,05.

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques

Durant la période d'étude 3659 patientes dont 2182 accouchements (59,6 %) avaient été enregistrés dans le service de gynécologie-obstétrique. Nous avons colligé 103 cas de prééclampsie sévère (4,7 %) dans l'unité de soins intensifs du service de gynécologie-obstétrique parmi lesquels 8 cas soit 7,8 % avait été transférés dans l'unité de réanimation médicale.
L'âge moyen de nos patientes était de 26,4 ± 6,7 ans avec des extrêmes de 15 et 41 ans. Entre 20 ans et 39 ans nous avons dénombré 92 cas sur 103 soit 92 %.
Parmi les 103 cas, nous avons dénombré 32 femmes au foyer (31 %), 28 revendeuses (27 %), 21 artisanes (20 %), 11 élèves et étudiantes (11 %), 7 fonctionnaires (7 %), 4 commerçantes (4 %). La gestité a été précisée pour toutes les patientes. Les primigestes étaient au nombre de 37, soit 36 % des cas, les paucipares 33 % des cas (n=34), les multigestes 18,4 % (n=19) et les grandes multigestes 12,6 % (n=13)
La parité a été mentionnée pour les 103 patientes. Les nullipares sont plus représentées avec 42 cas soit 40,8 %. Le deuxième groupe est constitué par les paucipares 21,4 % (n=22) suivi des primipares 20 cas soit 19,4 % et enfin les multipares et grandes multipares 18,4 % des cas (n=19).

Données cliniques et paracliniques

Dans notre étude, 69 patientes (66,9 %) avaient été référées, 34 patientes (31,1 %) étaient venues d'elles-mêmes. Trente-neuf patientes (37,8 %) avaient reçu un traitement antérieur (antihypertenseur et/ou anticonvulsivant). La répartition des patientes selon le motif d'admission est consignée dans le tableau I.

Tableau I

Répartition des patientes selon le motif d'admission

L'étude des antécédents avait permis de noter que 5 patientes (4,8 %) avaient un antécédent de prééclampsie. L'hypertension artérielle gestationnelle avait était retrouvée chez 3 patientes (2,9 %) et l'éclampsie chez une patiente.Les antécédents personnels médicaux retrouvés étaient l'obésité chez 7 patientes (6,7 %) et l'hypertension artérielle chronique chez 4 patientes (3,9 %).
La grossesse n'a pas été suivie chez 8 patientes (7,8 %). Le suivi irrégulier (1 à 3 consultations prénatales) était noté chez 46 patientes (44,6 %). Le tableau II montre la répartition du nombre de consultations prénatales effectuées par les patientes selon leur catégorie socioprofessionnelle.

Tableau II

Répartition du nombre de consultations prénatales effectuées par les patientes selon leur catégorie socio-professionnelle.

La pression artérielle systolique moyenne était de 182,2 mmhg avec des extrêmes de 140 mmhg et 250 mm hg. La pression artérielle diastolique moyenne était de 117,1 mmhg avec des extrêmes de 100 et 150 mmhg. La répartition des patientes selon la pression artérielle à l'admission est consignée dans le tableau III.

Tableau III

Répartition des patientes selon la pression artérielle à l'admission

Le score de Glasgow moyen à l'admission en réanimation était 13,2 ±1,3 avec des extrêmes de 3 et 15.
Trente-deux patientes (31,1 %) avaient présenté des crises convulsives à l'admission. Dix-huit patientes soit 17,4 % l'avaient présenté durant la période anté-partum, 7 patientes soit 6,8 % durant la période per-partum et 7 patientes soit 6,8 % durant la période post partum. En ce qui concerne la fréquence, les crises convulsives étaient isolées chez 29 patientes (90,7 %). Un état de mal convulsif avait été noté chez 3 patientes (9,7 %).
Les oedèmes étaient localisés aux membres inférieurs chez 64 patientes (62,1%), généralisés chez 10 (9,7%) et absents chez 29 patientes (28,2%).Deux patientes (1,9 %) avaient présenté à l'admission un oedème aigu du poumon.
Cent patientes (97 %) avaient une protéinurie supérieure à deux croix et trois patientes avaient une protéinurie inférieure ou égale à une croix.
La glycémie a été réalisée chez 77 parturientes. Elle était normale dans 65 % des cas (n= 67). Une hyperglycémie a été notée dans 6,9 % des cas (n= 07) et une hypoglycémie a été notée chez 3 patientes soit 2,9 %.
L'uricémie été réalisée chez 81 patientes (78,7%) et était normale (25 à 60 mg/l) chez 44 (42,7%). Une hyperuricémie (> 60 mg/l) était notée chez 37 patientes (36%) avec des taux variant entre 61,4 et 104,6 mg/l.
Le test de coagulabilité sur tube sec a été fait chez toutes nos patientes. Il était anormal (supérieur à 7 minutes) chez 3 patientes (2,9%) et normal chez le reste.

Données thérapeutiques

En dehors de la prise en charge spécifique de certaines détresses vitales notées chez quelques parturientes le traitement de l'hypertension artérielle et des crises convulsives et l'évacuation utérine avaient constitués l'essentiel des données thérapeutiques.
Quatre-vingt-seize (96) patientes sur 103 avaient bénéficié d'un traitement antihypertenseur, soit 93,2%. La répartition des patientes selon le traitement antihypertenseur et anticonvulsivant est consignée dans le tableau IV.

Tableau IV

Répartition des patientes selon le traitement antihypertenseur et anticonvulsivant.

Vingt-deux patientes soit 21,1%, avaient reçu un dérivé sanguin (sang total, plasma ou culot globulaire) soit pour anémie d'étiologies diverses (hémorragies de la délivrance, Hématome Rétro-placentaire) soit pour trouble de la coagulation.
L'accouchement a été réalisé par voie basse chez 53 patientes soit 51,4 %, dont 28 accouchements naturels (27,1%), et 25 accouchements dirigés (24,3%). La césarienne a été pratiquée chez 43 patientes soit 41,7%. L'avortement thérapeutique (expulsion) a été réalisé chez 7 patientes (6,9%). Parmi les 10 patientes reçues en post-partum, six avaient bénéficié d'une révision utérine et 4 d'une aspiration manuelle intra-utérine. La révision utérine a été faite chez toutes les patientes qui avaient accouché dans notre centre.

Données évolutives et pronostiques

La durée moyenne d'hospitalisation dans les deux services était de 7 ± 5,1 jours avec des extrêmes de un (1) et 32 jours. Trente et une (31) patientes soit 30% avaient présenté des complications. La répartition des patientes selon les complications maternelles est consignée dans le tableau V.

Tableau V

Répartition des patientes selon les complications maternelles.

Dans notre étude, sur 103 patientes, 7 décès ont été enregistrés soit une létalité de 6,8 %. Ces décès sont survenus à la suite d'un état de mal éclamptique, d'une d'hémorragie de la délivrance, d'une détresse respiratoire par OAP, d'un syndrome de Mendelson, d'un accident vasculaire cérébral, et d'une d'hypoglycémie. Les facteurs de mauvais pronostic maternel identifiés sont consignés dans le tableau VI.

Tableau VI

Facteurs de mauvais pronostic maternel identifiés chez les patientes

Le poids moyen des nouveau-nés vivants est de 2500 ± 593,5 g avec des extrêmes de 900 et 3850 g.Au nombre des complications foetales nous avons noté 29 cas (25,4%) de mort foetale et 14 nouveau-nés hypotrophes soit 12,3%.
Les complications néonatales notées dans notre série étaient la souffrance néonatale immédiate chez 34 nouveau-nés (40%), la prématurité chez 18 (21,2%) et la mort néonatale chez 15 (17,6%).
Sur 103 grossesses compliquées de prééclampsie sévère, nous avons enregistré 29 mort-nés, soit 25,4% et 85 nouveau-nés vivants (74,6%) dont 15 décès néonataux soit 17,6%. La survenue de décès était corrélée au nombre de consultation prénatale inférieur à 4 (p= 0,0222) et à l'existence d'une hyperuricémie (p=0,0003).

Discussion

La fréquence de la prééclampsie sévère dans notre étude (4,7 %) est supérieure au 4,2 % retrouvé par Lokossou et coll à Cotonou [5] et inférieure au 7 % rapportée par Sibai dans une série aux Etats Unis [6]. Cette différence notée par rapport au premier résultat s'explique par le caractère prospectif de notre étude qui nous a permis de procéder à un recrutement exhaustif de toutes les patientes mais aussi par l'impact de la gratuité de la césarienne avec comme corollaire l'augmentation des références sur l'hôpital universitaire. Quant au second résultat le mode de vie et le régime alimentaire pourraient être incriminés.
L'âge moyen des parturientes dans notre série (26,4 ± 6,7 ans) est identique à ceux trouvés par Beye et coll à Dakar [7] et Liu et coll en Taiwan [8] qui étaient respectivement de 26 ± 6 ans et 30 ans. Ces différents âges confirment l'hypothèse selon laquelle la tranche d'âge de 20 à 35 ans constitue un facteur de risque de prééclampsie [9].
Les femmes au foyer, les revendeuses et les artisanes représentaient 78 % des patientes de notre étude. Ce constat est identique à celui de Attolou et coll [10]. Pour Attolou et coll [10], les femmes à faible revenu sont soumises à des stress et des efforts physiques importants. Ces résultats sont corroborés par les résultats de Beaufils [11] qui souligne que le risque d'avoir une hypertension gravidique est plus élevé chez les femmes qui ont une activité physique ou intellectuelle importante et/ou une couverture sociale médiocre.
Les nullipares (40,8 %) étaient les plus atteintes dans notre étude. Ce constat a été fait par Liu et coll à Taiwan (8) qui avaient rapporté un taux de 34,3 %. Sibai et coll aux États-Unis [12] ont trouvé 75 % de nullipares dans leur série. Cette prévalence notée chez les nullipares est bien documentée dans la littérature et s'expliquerait par le conflit entre le matériel génétique de la mère et celui du père lors du premier geste.

Données cliniques et paracliniques

L'étude nous a permis de noter que la plupart des patientes étaient référées des centres périphériques dans une proportion de 66,9 %. Ce même constat a été corroboré par Neji et coll au Maroc [13]. Ce taux élevé des références montre que les grossesses à risque sont initialement suivies dans les centres périphériques et ne sont référées que lorsque survient une complication contrairement à l'organisation du système de santé qui recommande que la prise en charge des grossesses à risque se fasse dans les centres appropriés de référence.
La grossesse n'était pas suivie (absence de consultation prénatale) ou avait été mal suivie (moins de 4 Consultations prénatales) chez plus de la moitié des patientes (52,4%) de notre série. Ce taux élevé a été retrouvé par Mayi-Tsonga et coll (63 %) à Libreville [14]. Normalement pour l'OMS, il faut au moins 4 consultations prénatales pour le bon suivi d'une grossesse normale [15] et même si le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de la prééclampsie, il permet tout de même la dépistée précocement et d'éviter l'évolution vers les formes graves de la maladie. Les consultations prénatales constituent un moyen Privilégié pour réduire les issues défavorables de ces grossesses [16]
A l'admission, la PAS moyenne était de 182,2 ± 24,2 mmhg et la PAD moyenne 117 ± 12,9 mmhg. L'hypertension artérielle était sévère chez plus de 98 % des patientes. Ces chiffres sont identiques à ceux de plusieurs auteurs [13,14]. Ils sont plus élevés que ceux de Brouh Y et Sabiri [17,18] qui avaient noté une HTA sévère chez environ la moitié de leurs patientes. Ces chiffres tensionnels élevés notés dans notre étude pourraient s'expliquer par l'absence de traitement antihypertenseur avant l'admission. Cette constatation pose le problème de la qualité du suivi des grossesses dans nos formations sanitaires périphériques.
Près de 3/4 des patientes de notre série (71,8%) avaient des oedèmes. Ce résultat est supérieur à celui de Mayi-Tsonga [14] qui avait trouvé les oedèmes chez la moitié des patientes. Ces différentes constatations confirment le caractère inconstant des oedèmes au cours de la prééclampsie.
La majorité de nos patientes (97%) avait une albuminurie ≥ à 2 croix. Neji et coll [13] rapporte dans leur étude que 65% des parturientes avaient une albuminurie ≥ à 2 croix. Ces constats suggèrent que l'albuminurie est quasi constante chez les femmes atteintes de prééclampsie sévère.
Trente-six pour cent (36%) de nos patientes avaient une hyperuricémie. Ce résultat est proche des 31% de Mayi-Tsonga [14]. Ce taux élevé que nous avons retrouvé justifie la proportion importante de mort foetale in utéro (25,4%). En effet, pour la plupart des auteurs, la valeur de 58,8 mg/l d'uricémie représente le seuil au delà duquel le risque de mort foetale augmente de façon presque linéaire, approchant 100 % à partir de 100,8 mg/l [11].

Données thérapeutiques

Le traitement antihypertenseur avait été institué chez 93,2% de nos patientes. La plupart des études sur la prééclampsie sévère et/ou l'éclampsie rapportent une proportion identique d'utilisation d'antihypertenseur. Dans notre étude, la clonidine (68%) a été la molécule la plus utilisée. Neji et coll, et Yapo et coll (13,17) avaient utilisé la dihydralazine chez plus de la moitié de leurs patientes. Quand bien même la comparaison entre les différentes classes d'antihypertenseurs n'a montré aucun avantage décisif d'une classe par rapport à une autre [11], l'utilisation des antihypertenseurs centraux dans notre étude s'explique par leur efficacité convenable, leur innocuité, leur coût abordable et surtout la non disponibilité dans nos unités de soins de la dihydralazine recommandée par l'OMS en première intention.
Plus de trois patientes sur quatre (75,8%) avaient bénéficié d'un traitement anticonvulsivant. Les deux molécules les plus utilisées étaient le sulfate de magnésium (57,2%) et le diazépam (51,4%). Ce résultat est identique à ceux retrouvés par plusieurs auteurs [13,14]. Par contre les benzodiazépines et les barbituriques étaient les seuls anticonvulsivants utilisés dans d'autres études [17]. L'utilisation du sulfate de magnésium en première intention dans notre étude repose sur les données de la littérature.
Plus de la moitié des patientes de notre série (51,5%) avaient accouché par voie basse. La césarienne était pratiquée dans 41,7% des cas. Ce taux de césarienne est identique à celui de Lankouande et coll qui était 45,7% [19]. Le taux relativement faible de césarienne pratiquée dans notre étude pourrait s'expliquer par la proportion non négligeable de gestantes reçues à l'admission en travail d'accouchement à la phase active terminale (39,8%).
L'anesthésie générale était la technique la plus utilisée (95,3%) dans notre étude. Ce constat est identique à celui rapporté par la plupart des études oùl'anesthésie générale est le seul recours en cas d'urgence obstétricale.

Données évolutives et pronostiques

L'évolution était favorable dans 71,9 % des cas dans notre étude. Ce taux est identique à ceux de Brouh Y (76,7%) et de Mayi-Tsonga (79%) [17,14]. Vingt-deux patientes (21,3%) sont sorties contre avis médical alors qu'elles présentaient des signes qui recommandaient leur maintien en hospitalisation. La mortalité maternelle est de à 6,8 %. Elle est inférieure à celui retrouvé par Yapo en Côte d'Ivoire (16 %) [17] et Mayi-Tsonga à Brazzaville (21%) [14]. Aux Etats-Unis, la mortalité maternelle liée à la prééclampsie sévère et à l'éclampsie est de 0,06 % d'après Mackay et coll [20] soit 113 fois plus basse que celle de notre étude. Cette forte mortalité notée dans notre étude s'explique par plusieurs facteurs au nombre desquels la consultation tardive, l'état neurologique des parturientes à l'admission.En effet un coma avec score de Glasgow ≤ 8 a été noté chez 6 patientes sur les 7 décédées et enfin les insuffisances dans la chaine de prise en charge dans l'hôpital universitaire car la glycémie chez les 2 patientes décédées dans un contexte d'hypoglycémie a été obtenue en post mortem.
Les facteurs de mauvais pronostic maternel identifiés dans notre étude étaient le score de coma de Glasgow ≤ 8 (p = 0,0039), la pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg (p = 0,0023) et l'hypoglycémie (glycémie < 0,3 g/l) (p= 0,003). Brouh Y et coll. en Côte d'Ivoire [17] avaient identifié le score de Glasgow ≤ 8 comme un facteur de mauvais pronostic maternel car il augmente de plus de 13 fois le risque de décès.
Contrairement à Attolou et coll [10] pour qui l'hypertension artérielle diastolique ≥ 110 mmHg est un élément de mauvais pronostic maternel et foetal, notre étude a permis de constater que la mortalité maternelle est aussi liée à l'hypertension artérielle systolique. Le rôle délétère de l'hypoglycémie dans le coma chez l'éclamptique est très peu décrit dans la littérature. En effet, l'expression clinique de l'hypoglycémie comportant une crise convulsive est non spécifique et peut facilement être confondue avec l'éclampsie. Seul le dosage de la glycémie permet de mettre en évidence cette urgence métabolique qui en absence de traitement évolue inéluctablement vers la mort.L'évolution a été favorable à court terme (première semaine de vie) chez 57% des nouveau-nés dans notre étude. Le taux de mort foetale in utéro dans notre étude était de 25,4%. Ce taux est supérieur à celui d'Attolou et coll (6,13%) [10] et de Neji (10%) [13]. Le nombre élevé de grossesses non ou mal suivies dans notre étude pourrait expliquer cette proportion importante. Dans notre étude nous avions enregistré 17,6% de mort néonatale précoce. Pambou [21] au Congo avait retrouvé 15,89%. Le faible équipement en matériel de réanimation néonatale et d'élevage du prématuré du CHD-Borgou pourrait expliquer ce constat. Les facteurs de mauvais pronostic foetal que nous avions identifiés sont le nombre de CPN inférieur à 4 (p =0,0222) et l'hyperuricémie supérieur à 61,4 mg/l (p = 0,0003). Pour Liu et coll [8] l'absence de consultations prénatales chez les femmes prééclamptiques sévères expose 3 fois les foetus aux complications de la maladie. La corrélation entre l'hyperuricémie et le mauvais pronostic foetal est établie dans plusieurs études sur la prééclampsie sévère [11].

Conclusion

La prise en charge de la prééclampsie sévère au Centre Hospitalier Départemental du Borgou a connu certes des améliorations mais des difficultés subsistent quant au maintien des fonctions vitales chez les femmes admises dans un état critique. Les moyens de réanimation dont dispose actuellement ce centre de référence de deuxième niveau ne permettent pas toujours de prendre en charge certaines complications neurologiques et cardiorespiratoires induites par cette pathologie.

Références

1. Organisation mondiale de la santé. Mortalité maternelle. Aide-mémoire Nº 348 de novembre 2010 ,5 p.
2. Collange O,Launoy A, Dietemann JL, Pottecher T. L'éclampsie.
Ann Fr. Anesth Réanim 2010 ; 29 : 75-82.
3. Thiam M, Goumbala M, Gnin SB, Fall P-D, Cellier J, Perret J-L
Pronostic maternel et foetal de l'association hypertension et grossesse en Afrique subsaharienne (Sénégal).
J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003 ; 32 : 35-8
4. Atade J, Adisso S. L'éclampsie à la maternité du CHDU de Parakou Bénin : Incidence et létalité. www.gfmer.ch/Membres GFMER/pdf/Eclampsie Adisso 2006.
5. Lokossou A, Takpara I, Perrin R-X, Sacca P-C, Tognidé M, Sacca J. Essai clinique du sulfate de magnésium dans la prééclampsie sévère et l'éclampsie en milieu Africain à Cotonou. Journal de la Société de Biologie Clinique (Bénin) 2005 ; 009 : 46
6. Sibai B. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. ACOG 2003 ; 102 : 181-92.
7. Beye M-D, Diouf E, Kane O, Ndoye M-D, Seydi A, Ndiaye P.
Prise en charge de l'éclampsie grave en réanimation en milieu Africain. Annales Fran. Anesth. Réanim. 2003 ; 22 : 25-
8. Liu C, Cheng P-J, Chang SD. Maternal complications and perinatal outcomes associated with gestational hypertension and severe preeclampsia in Taiwanese women .J formos med assoc 2008 ; 107 : 129-38
9. Beaufils M. Prééclampsie et risque cardio-vasculaire ultérieur. Revue de médecine interne 2011 ; 32 (1Suppl):36-40.
10. Attolou V, Takpara I, Akpovi J, Avodé G, Nida M, De souza J. Les différentes formes d'hypertensions artérielles chez les femmes enceintes béninoises au CNHU de Cotonou. Cahier de santé 1998 ; 8 : 353-6.
11. Beaufils M. Hypertension gravidique. Encycl. Méd. Chir Néphrologie-urologie 18-058-D-10, Gynécologie-obstétrique 5-
036-A-10, Cardiologie 11-302-K-10, 2001.
12. Sibai BM, Gordon T, Thom E. Risk factor for preeclampsia in healthy nulliparous women : A prospective multicenter study. AM J Obstet Gynecol 1995 ; 172 : 642-8.
13. Neji K, Boudhraa K, Baronni M, Ajroud C, Ben ammar J, Oueslati H. et al. Prise en charge de l'éclampsie .J. Magh. A. Réa 2001 ; 3 : 103-6.
14. Mayi-tsonga S, Akouo L, Ngou-mve-ngou JP, Meye JF. Facteurs de risque de l'éclampsie à Libreville (GABON) : Etude cas-témoins. Cahier d'études et de recherches francophones /santé 2006 ; 16 :197-20.
15. Organisation mondiale de la sante. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse dans la région Africaine. Guide pour la mise en oeuvre du progrès.1ère édition. Genève : Ann Blousse.2006. 130 p.
16. Quevisson AKK, Adisso S, Fourn L. Qualité des visites prénatales dans une maternité universitaire au Bénin. Méd Afr. Noire 2006 ; 53 : 361-5.
17. Brouh Y, Ndjeundo P, Tétchi Y D, Amonkou A, Yaich P. Les éclampsies en centre hospitalier universitaire en Côte d'Ivoire : Prise en charge, évolution et facteurs pronostiques. CAN J Anesth 2008 ; 5 : 423-8.
18. Sabiri B, Moussalit A, Salmi S, Youssoufi S, Miguil M.L'éclampsie du post partum : Epidémiologie et pronostic. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2007 ; 33 : 276-80.
19. Lankoandé, Toure B, Ouedraogo A, Ouedraogo M-R, Ouattara T, Bonane B et al. Les éclampsies à la maternité du centre hospitalier national Yalgado Ouedraogo de Ouagadougou (Burkina Faso). Méd Afr Noire 1998 ; 45 : 339-40.
20. Mackay A, Berq C, Atrash H.Mortalité maternelle liée à la prééclampsie et l'éclampsie pendant la grossesse. Obst et Gynecol 2001 ; 97 : 533-8.
21. Pambou O, Ekoudzola JR, Malanda JP, Buambo S. Prise en charge et pronostic de l'éclampsie au CHU de Brazzaville. Méd AfrNoire 1999 ; 46 : 509-12.