SARAF

Notre expérience anesthésique à propos des premiers cas de transplantation rénale à partir de donneurs vivants en Côte d'Ivoire

2016-04-26T08:13:20Z

Pratique de l'anesthésie pédiatrique en urgence au CHU de Cocody (Abidjan-RCI)

2014-07-24T17:18:00Z

Auteur correspondant : Ogondon Bernard. Email : ogondon.bernard chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : faire l'état des lieux de la pratique de l'anesthésie pédiatrique en urgence au CHU de Cocody.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive réalisée sur cinq ans (2008-2012) aux blocs opératoires du CHU de Cocody. Tous les dossiers anesthésiques des enfants (0-15 ans) admis au bloc opératoire des urgences ont été inclus. Les dossiers incomplets n'étaient pas inclus. Les paramètres étudiés étaient : l'évaluation du risque anesthésique, la conduite anesthésique, les pathologies prises en charge, le grade de l'anesthésiste, les accidents et incidents peranesthésiques et postanesthésiques immédiats.
Résultats : cinq cent quarate neuf dossiers étaient recensés. L'âge moyen des patients était de 8,6 ± 3 ans. La tranche d'âge de 6 à 15 ans prédominait avec 72,7%. Le sex-ratio était de 0,93. Le diagnostic préopératoire était dominé par les fractures ouvertes (36,4%). La plupart des consultations préanesthésiques était réalisée par des étudiats en spécialité (90%). Les classes ASA Iu et IIu prédominaient avec respectivement 42,8% et 35,2%. Les enfants qui ont été prémédiqués représentaient 61,6%. La plupart des inductions anesthésiques était réalisée par des infirmiers anesthésistes (63,7%). Deux types d'anesthésie était : la rachianesthésie (12,7%) et l'anesthésie générale (87,3%). Les produits utilisés pour l'induction intraveineuse étaient la kétamine (30,8%), le propofol (35,3%) et le thiopental (33,9%). L'intubation trachéale a été réalisée chez 73,1% des patients. L'analgésique le plus utilisé était le fentanyl (90,6%). Les incidents anesthésiques étaient retrouvés chez 5,6% des patients. Les tranches d'âge les plus concernées par ces incidents étaient celles de 0 à 1 an (38,4%) et de 6 à 15 ans (35,5%). Les vomissements et les arrêts cardiocirculatoires étaient plus observés chez les enfants de moins de 1 an avec respectivement 63,6% (p = 0,001) et 85,7% (p = 0,001). Le bronchospasme était plus retrouvé chez les patients intubés avec 83,3% (p = 0,049). Les vomissements étaient plus observés chez les patients non intubés avec 88,9% (p = 0,001). Tous les patients qui ont préenté un arrêt cardiocirculatoire sont décédés (1,3%).
Conclusion : L'anesthésie pédiatrique en urgence est pratiquée par un personnel peu qualifié au CHU de Cocody.
Mots clés : anesthésie pédiatrique, urgence

Summary

Objective : to make an inventory of the practice of pediatric anesthesia in emergency at the University Hospital of Cocody.
Patients and methods : This was a retrospective and descriptive study over five years (2008-2012). All anesthetic records of children (0-15 years) admitted to the emergency operating room were included. The parameters studied were : the evaluation of anesthetic risk, the anesthetic management , the supported pathologies, the grade of anesthetist , the accidents and incidents during anesthesia and immediate after-anesthesia.
Results : The records identified were 549. The average age was 08.6 ± 3 years. The age range of 6 to 15 years predominated with 72.7%. The sex-ratio was 0.93. Preoperative diagnosis was dominated by open fractures (36.4%). Most pre-anesthetic consultation was carried out by Anesthesia students (90%). The ASA Class Iu and IIu predominated with 42.8 % and 35.2% respectively. Children premedicated represented 61.6%. Most anesthetic inductions were performed by nurse anesthetists (63.7%). Two types of anesthesia were performed : spinal anesthesia (12.7%) and general anesthesia (87.3%). The drugs used for intravenous induction were : ketamine (30.8%) ; propofol (35.3%) ; thiopental (33.9%). Tracheal intubation was performed in 73.1% of patients. The most widely used analgesic was fentanyl (90.6%). The anesthetic incidents rate was 5.6%. The most appropriate ages by these incidents were : 0 to 1 year (38.4%) and 6 to 15 years (35.5%). Vomiting and cardiac arrests were more observed in children under 1 year with respectively 63.6% (p = 0.001) and 85.7% (p = 0.001). Bronchospasm was more found in intubated patients with 83.3% (p = 0.049). Vomiting were more observed in non-intubated patients with 88.9% (p = 0.001). All patients who have a cardiac arrest died (1.3%).
Conclusion : The emergency pediatric anesthesia is practiced by relatively unskilled personnal in the field.
Key words : pediatric anesthesia, emergency

Introduction

La spécificité de l'anesthésie pédiatrique résulte des particularités anatomiques, physiologiques et pharmacologiques. En effet, l'enfant n'est pas un adulte en miniature, mais un organisme en croissance qui a une physiologie et une psychologie propre [1]. L'anesthésie pédiatrique est l'anesthésie des situations extrêmes. Elle concerne, schématiquement, deux populations opposées sur le plan de la morbi-mortalité : d'une part, celle des enfants en excellente santé, aux organes “sains” et aux possibilités de récupération exceptionnellement élevées ; d'autre part, celles des patients en situation précaire, soit du fait d'une immaturité extrême, soit du fait de pathologies acquises ou constitutionnelles sévères [2]. L'urgence est un facteur de risque de complications connu en pédiatrie comme chez l'adulte [3]. L'évaluation et la maîtrise des risques font partie du cahier des charges de l'anesthésie moderne [4]. Elle nécessite donc de la précision et de la rigueur de la part de l'anesthésiste et du chirurgien du fait de la fréquence des incidents et accidents. L'objectif de cette étude est de faire l'état des lieux de la pratique de l'anesthésie pédiatrique en urgence au CHU de Cocody à Abidjan.

Patients et méthode

L'étude était rétrospective et descriptive menée aux blocs opératoires du CHU de Cocody sur une durée de 05 ans (2009-2013).
Tous les dossiers anesthésiques des enfants (0-15 ans) admis au bloc opératoire des urgences ont été inclus. Les dossiers incomplets n'étaient pas inclus. Le recueil des données a été effectué à partir d'une fiche d'enquête préétablie et la méthodologie a consisté à les remplir à partir des dossiers sélectionnés. Les paramètres étudiés étaient : l'évaluation du risque anesthésique, la conduite anesthésique, les pathologies prises en charge, le grade de l'anesthésiste, les accidents et incidents peranesthésiques et postanesthésiques immédiats. Les données ont été exploitées à l'aide du logiciel Epi info version 3.5.3. La comparaison des variables qualitatives était faite avec les tests statistiques avec une valeur de P inferieure à 0,05 retenue comme seuil de significativité des différences observées.

Résultats

Paramètres démographiques

Au cours de cette période, 549 enfants ont été opérés en urgence, soit 36,9 % de l'activité pédiatrique chirurgicale du CHU de Cocody (549/1487 interventions chirurgicales pédiatriques). L'âge moyen des enfants était de 08,6 ± 3 ans (extrêmes : 1 jour et 15 ans). La tranche d'âge de 6 à 15 ans prédominait avec 72,7% dont 44,3% avaient au moins 10 ans (figure 1). Le sex-ratio était de 0,93.

Pathologies et évaluation du risque anesthésique

En ce qui concerne l'évaluation préanesthésique ; la plupart des consultations préanesthésiques était réalisées par des médecins en cours de formation pour le diplôme d'études spécialisées d'anesthésie et réanimation (DESAR) soit 90 %.des consultations. Les classes ASA Iu et IIu prédominaient avec respectivement 42,8% et 35,2%. Les examens paracliniques les plus réalisés en urgence étaient l'hémogramme (53,5%) et le groupe sanguin et rhésus (55,2%).

Conduite de l'anesthésie

Les enfants prémédiqués représentaient 61,6 %. L'association benzodiazépine + atropine était utilisée à chez 49,3 % et l'atropine seul chez 12,3% d'entre eux. La plupart des inductions anesthésiques ont été réalisées par des infirmiers anesthésistes (63,7%). Deux types d'anesthésies étaient pratiqués : la rachianesthésie (12,7%) et l'anesthésie générale (87,3%) dont 75,8% en induction intraveineuse et 11,5% en induction au masque avec les halogénés. Les produits utilisés pour l'induction intraveineuse étaient la kétamine (30,8%) ; le propofol (35,3%) et le thiopental (33,9%). Toutes les inductions au masque ont été réalisées avec l'halothane. L'intubation trachéale a été réalisée chez 73,1% des patients sous anesthésie générale. Le vécuronium était utilisé à 70,4 % chez les enfants intubés. Les analgésiques au cours de l'anesthésie générale étaient le fentanyl (90,6%) et la morphine (09,4%). L'entretien de l'anesthésie générale était assuré par l'halothane (90%) et l'isoflurane (10%).

Evènements indésirables

Des évènements indésirables ont été observés en peropératoire ou à la phase postopératoire immédiate. Ces évènements étaient au nombre de 31 (5,6%) dont 29 au cours des anesthésies générales et 2 (des vomissements) au cours de l'anesthésie locorégionale. Le tableau II donne la répartition des évènements indésirables.

Les tranches d'âge les plus concernées par ces évènements étaient celles de 0 à 1 an (38,4%) et 6 à 15 (35,5%). Le bronchospasme était retrouvé à tout âge. Les vomissements et les arrêts cardiocirculatoires étaient plus observés chez les enfants de moins de 1 an avec respectivement 63,6% (p = 0,001) et 85,7% (p = 0,001). Cependant, les retards de réveil étaient plus retrouvés chez les enfants de plus de 5 ans avec 85,7% (p = 0,38). En anesthésie générale, les évènements indésirables survenaient aussi bien chez les patients intubés (51,7%) que chez les patients non intubés (48,3%). Cependant, le bronchospasme était plus retrouvé chez les patients intubés avec 83,3% (p = 0,049). Les vomissements étaient plus observés chez les patients non intubés avec 88,9% (p = 0,001). Il n'y a pas de lien statistique entre la survenue d'évènements indésirables et le type d'anesthésie (p = 0,25) (Tableau III).

Tous les patients qui ont présenté un arrêt cardiocirculatoire sont décédés (1,3). Deux patients décédés étaient ASA I, quatre ASA II et un de la classe ASA III

Discussion

Paramètres démographiques

Les enfants opérés en urgence représentaient 36,9% de l'ensemble de l'activité chirurgicale portant sur les enfants. Cette fréquenvce est supérieure à celle retrouvée par Essola au Gabon en 2013. En effet, sa elle trouvait une fréquence de 21,1% au CHU de Libreville [5]. L'âge moyen de 8,6 ans retrouvé dans notre étude est identique à celui relaté par Essola. Que ce soit chez elle [5] ou dans notre étude, les enfants de plus de 10 ans prédominaient (44,1% et 44,3%).

Pathologie et évaluation du risque anesthésique

La chirurgie traumatologique prédominait avec 39,7%. Nous avons observé 14 % de chirurgie gynéco-obstétrique en pédiatrie. Ces résultats montrent le problème posé par l'émergence des grossesses précoces. Nos résultats diffèrent de ceux d'Essola chez qui la chirurgie viscérale prédominait (25,9 %) et ne notait aucun cas de chirurgie gynéco-obstétrique. La plupart de nos patients étaient classés ASA Iu (42,8 %). Essola et Samaké trouvaient respectivement 76,8 % et 83,2 % d'enfants classés ASA I dans leurs études [5 ;6]. Parcontre, Modibo au Mali trouvait 22,1 % de patients ASA Iu [7]. Cette différence s'explique par le fait que les études de Samaké et d'Essola étaient conduites dans le cadre d'interventions programmées.

Conduite de l'anesthésie

L'urgence est un facteur de risque de complication connu en pédiatrie [3]. Pourtant, la plupart des évaluations préanesthésiques de nos patients ont été réalisées par des médecins en cours de formation (90 %) et 63,7% des inductions étaient réalisées par un infirmier anesthésique. Cela s'explique par le nombre insuffisant des médecins anesthésistes seniors spécialisés en anesthésie pédiatrique. La prémédication de nos patients était faite par l'association benzodiazépine + atropine (49,3%) et l'atropine seul (12,3%). Essola retrouvait 13% de prémédiqués par l'atropine seul et 16,7 % par l'association benzodiazépine + atropine [5]. Les techniques d'anesthésie pratiquée chez nos patients étaient l'anesthésie générale (87,3 %) et la rachianesthésie (12,7%). Au mali, tous les patients de la série de Samaké ont bénéficié d'une anesthésie générale [6]. Au Gabon, dans la série d'Essola les types d'anesthésie étaient l'anesthésie générale (96,8 %) et l'anesthésie générale associée ou pas à l'anesthésie locorégionale chez 3,2 % dont les blocs nerveux périphériques (2,4 %) et l'anesthésie péri-médullaire (0,8 %) [5]. Les blocs nerveux périphériques n'était pas utilisés dans notre série du fait surement de l'inexpérience des anesthésistes. Chez nos patients sous anesthésie générale, l'induction était soit en intraveineuse (74,5%) soit au masque avec l'halothane (11,5%). Samaké triuvait le contraire avec l'induction au masque à l'halothane chez 78,5%, l'induction associant la voie intraveineuse et inhalatrice chez 14 % et la voie intraveineuse (7,5%) [6]. Les anesthésiques intraveineux utilisés dans notre série étaient presqu'à proportions égales le propofol (35,3 %), et le thiopental (33,9 %) et la kétamine (30,8%). Cependant, Samaké dans sa série utilisait seulement la kétamine pour les inductions intraveineuses [6]. Chez Essola, la kétamine était la moins utilisée avec 9,7% et le thiopental le plus utilisé avec 68,5% suivi du propofol avec 21,8% [5]. Ces différences observées dans les trois séries seraient dues à la disponibilité de ces anesthésiques dans les hopitaux.

Evènements indésirables

L'incidence des arrêts cardiaques peranesthésiques est 10 fois plus élevée chez les enfants de moins de 1 an que chez les enfants de plus de 1 an [8,9]. Ces arrêts cardiaques pourraient le plus souvent être d'origine respiratoire ou en rapport avec un surdosage absolue ou relatif en halothane comme l'indiquaient Olsson GL et col. [9]. Murat I et col. Ont bien montré que les complications respiratoires sont plus fréquentes chez les nourrissons de moins de 1 an que chez ceux de qui sont plus âgésn et chez les patients intubés que chez les non intubés [10]. Notre étude a trouvé des résultats identiques avec 83,3% de bronchospasmes chez les patients intubés. Cependant, nous avons noté une discordance avec la survenue de ce bronchospasme à tout âge. Les infections des voies aériennes supérieures, l'inhalation du contenu gastrique et les anesthésies peu profondes avec excitation de la trachée sont en général en rapport avec la survenue des complications respiratoires [10].

Conclusion

Ce travail montre que l'anesthésie pédiatrique en urgence est fréquence pratiquée au CHU de Cocody. Bien que le caractère urgent soit un facteur de risque de survenue de complication, cette anesthésie est pratiquée par un personnel peu qualifié. C'est surement ce qui justifie que l'anesthésie générale est la technique la plus utilisée au détriment des autres techniques comme les blocs nerveux périphériques. Il est donc indispensable de renforcer la formation des infirmiers anesthésistes en anesthésie pédiatrique en attendant d'avoir un nombre suffisant de médecins anesthésistes spécialisés en pédiatrie

Références

1. Dalens B. In Anesthésie pédiatrique : considérations générales. 38p.
2. Dalens B, Veyckemans F. In Anesthésie générale de l'enfant et du nouveau-né ; tome II : 562p.
3. Murat I, Rigouzzo A. Les risques de l'anesthésie pédiatrique. In Sfar Ed. Conférences d'actualition, Paris : Elsevier ; 2005 : 11-28.
4. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F. et al. Premières leçons de l'enquête « mortalité » Sfar-Inserm. In : Sfar, Ed. Conférences d'actualisation. 45e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003. p. 203-18.
5. Essola L, Sima Zué A, Obame R, Ngomas J. F, Kamel G, Bouanga M. C. Anesthésie pédiatrique en milieu africain : expérience d'un hôpital gabonais à vocation adulte. Rev Afr Anest Med Urgence. 2013 ; 18 : .20-5.
6. Samaké B, Keita M, Magalie I. M. C, Diallo G, Diallo A. Evenements indesirables de l'anesthésie en chirurgie pédiatrique programmée à l'hôpital gabriel touré. Mali médical ; 2009, XXIV : 1-4.
7. Modibo S. Incident et Accident liés a l'anesthésie en chirurgie pédiatrique au CHU Gabriel Touré : profil épidémiologique, clinique et pronostique. Thèse Méd. Bamako, 2009 ; 93 P.
8. Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al. Complications related to anaesthesia in infants and children. A prospective survey of 40,240 anaesthetics. Br J Anaesth 1988 ; 61 : 263-9.
9. Olsson GL, Hallen B. Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1988 ; 32 : 653-64.
10. Murat I, Constant I, Maud'huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children : a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 158-66

Les complications de la pré-éclampsie en réanimation polyvalentes du CHU de Cocody (Abidjan-RCI)

2014-01-16T16:29:00Z

Auteur correspondant : coulibaly klyna théodore. Email : klinnes chez gmail.com

Résumé

Introduction : La prééclampsie et ses complications constituent la 3ème cause de mortalité maternelle.
Objectif : Décrire les complications de la prééclampsie rencontrées en réanimation.
Méthodologie : L'étude était rétrospective, descriptive et analytique réalisée sur trente mois (Janvier 2011-Juin 2013). Etaient inclus tous les dossiers des patientes admises pour complication de la prééclampsie. Les paramètres étaient sociaux, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.
Resultats : La prévalence était de 12,3% (106/866 admissions). L'âge moyen était de 24,33 ± 6,20 ans. Les antécédents étaient : l'HTA (7,5 %), la prééclampsie (2,8%) et l'éclampsie (3,8 %). Les primipares prédominaient (66 %). Le nombre moyen de consultations prénatales était de 2 ± 2,12. La césarienne était pratiquée dans 60,4%. L'état de mal convulsif était le principal motif d'admission (91,4 %). Le score de Glasgow moyen à l'admission était 9 ± 6. Les complications retrouvées étaient : l'éclampsie (94,3 %), le HELLP syndrome (40,5%), l'insuffisance rénale (13,2 %), les AVC (7,5 %) et l'OAP (2,8 %). Elles s'associaient le plus souvent entre elles. Le delai moyen d'admission en réanimation était de 49 ± 34,25 heures. Les patientes intubées étaient de 42,5 %. Les cas d'éclampsie traités avec un antihypertenseur et un anticonvulsivant étaient de 62 % contre 38% ayant réçu du sulfate de magnesium. Les produits sanguins utilisés étaient : le PFC (69,8 %) ; les concentrées plaquettaires (17,9 %) ; l'albumine (8,5 %) et les concentrés érythrocytaires (35,8 %). L'hémodialyse était réalisée chez 7 patientes sur 14 souffrant d'insuffisance rénale. La durée moyenne de séjour était de 6 ± 6 jours. Le taux de décès était de 22,6 %. Le décès était plus fréquent aucours de l'éclampsie associée au HELLP syndrome (p = 0,03) et chez les patientes avec un score de Glasgow ≤ 8 (p = 0,001).
Conclusion : Les facteurs de gravité étaient le score de Glasgow ≤ 8 et l'association éclampsie-HELLP syndrome.
Mots clés : prééclampsie, élampsie, HELLP sydrome, réanimation

Summary

Introduction : The pre-eclampsia and its complications constitute the 3rd cause of maternal mortality.
Objective : To describe the complications of pre-eclampsia in resuscitation's department.
Methodology : The research was retrospective, descriptive and analytical realized over thirty months (January 2011-June 2013). All the patient's files admitted for complication of pre-eclampsia were included. The parameters were social, clinical, therapeutic and evolutionary.
Results : Prevalence was 12,3% (106/866 admissions). The average age was 24,33 ± 6,20 years old. Medical histories were : hypertension (7,5%), the pre-eclampsia (2,8 %) and the eclampsia (3,8%). Primipara prevailed (66 %). The prenatal consultation's average number was 2 ± 2,12. The caesarian was done in 60,4%. Subintrans convulsions were the main admission's motive (91,4%). The average Glasgow's score was 9 ± 6. The complications we found were : eclampsia (94,3 %), HELLP syndrome (40,5 %), renal insufficiency (13,2 %), stroke (7,5 %) and the Oedema acute lung (2,8 %). They joined most of the time between them. The average deadline of admission was 49 ± 34,25 hours. Tracheal intubation was done in 42,5%. Eclampsia was treated with hypertension medicine and anticonvulsant in 62 % against 38% with sulfate of magnesium. The blood products used were : freshly frozen plasma (69,8 %) ; platelet (17,9 %) ; albumin (8,5 %) and red blood cells concentrated (35,8%). The hemodialysis was realized at 7 patients on 14 suffering of renal insufficiency. The average duration of stay was 6 ± 6 days. The mortality was 22,6 %. Death was more frequent during eclampsia associated with the HELLP syndrome (p = 0,03) and at the patients with a score of Glasgow ≤ 8 (p = 0,001).
Conclusion : The elements of gravity were the Glasgow's score ≤ 8 and the eclampsia-HELLP syndrome association.
Key words : pre-eclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, resuscitation

Introduction

La prééclampsie est un syndrome associant une hypertension artérielle et une protéinurie massive apparaissant sur une grossesse à partir de la vingtième semaine d'aménorrhée. Elle est la troisième cause de mortalité maternelle dans le monde [1]. Sa complication la plus spectaculaire est la crise d'éclampsie. Mais elle ne doit pas faire ignorer les autres complications. Le but de notre étude était de decrire et analyser les complications de la prééclampsie rencontrées en réanimation.

Méthodologie

Notre étude était rétrospective, descriptive et analytique réalisée au service de réanimation du CHU de Cocody sur trente mois (Janvier 2011- Juin 2013). Etaient inclus tous les dosiers des patientes admises pour complication de la prééclampsie. Le recueil des données a été effectué à partir d'une fiche d'enquête préétablie et la méthodologie a consisté à les remplir à partir des dossiers médicaux sélectionnés. L'étude portait sur les paramètres sociaux (âge, niveau de scolarisation), cliniques, therapeutiques et évolutifs.
Les données ont été exploitées à l'outil informatique à partir des logiciels Microsoft Office Excel 2007 et Epi info version 3.5.3. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne avec l'écart type, tandis que les qualitatives étaient exprimées en proportions. Nous avons utilisé le test de Chi² pour la comparaison des variables qualitatives et une valeur de P inferieure à 0,05 a été retenue comme seuil de significativité des différences observées.

Resultats

Pendant la période d'étude, nous avons recencé 106 dossiers sur 866 admissions, soit une prévalence de 12,3%. L'âge moyen était de 24,3 ± 6,2 ans (extrêmes : 14 et 42 ans). La moitié de nos patientes était non scolarisée. Les principaux antécédents retrouvés chez nos patientes étaient : l'hypertension artérielle (7,5%), la prééclampsie (2,8%) et l'éclampsie (3,8%). Les primipares prédominaient avec 66%. Le nombre moyen de consultations prénatales réalisées par les patientes était de 2 ± 2,12 (extrêmes : 0 et 6). La fréquence des complications était elevée du mois de mars à mai (figure 1).

La césarienne était pratiquée dans 60,4% des cas. L'état de mal convulsif était le principal motif d'admission (91,4%) avec 42,5% de convulsions à l'admission. Le score de Glasgow moyen à l'admission était de 9 ± 2 (extrêmes : 6 et 15) avec 33% des patientes ayant un score de Glasgow ≤ 8. La prééclampsie a été revelée par les complications dans 70,8% des cas. Celles ci survenaient le plus souvent en prépartum (59,4%). Les complications retrouvées étaient : l'éclampsie (94,3%), le HELLP syndrome (40,5%), l'insuffisance rénale (13,2%), les accidents vasculaires cérébraux (7,5%) et l'oedème aigu du poumon (2,8%). Elles s'associaient le plus souvent entre elles (tableau I)

Le delai moyen d'admission en réanimation était de 49 ± 34,25 heures (extrêmes : 7 et 192 heures). L'intubation trachéale et la ventilation mécanique ont été pratiquées chez 42,5% des patientes. Soixante deux pourcent (62%) des cas d'éclampsie ont reçu par la voie parentérale un antihypertenseur (nicardipine) et un anticonvulsivant (diazépam et/ou phénobarbital) contre 38% ayant reçu uniquement du sulfate de magnesium. La quantité moyenne de soluté perfusée par jour était de 2509 ± 601 ml. L'utilisation des produits sanguins était de 69,8% pour le PFC ; 17,9% pour les concentrés plaquettaires ; 8,5% pour l'albumine
Humaine ; 20% et 35,8% pour les concentrées érythrocytaires. L'hémodialyse a été realisée chez 7 patientes sur 14 presentant une insuffisance rénale. La durée moyenne de séjour des patientes sous sulfate de magnésium était de 5,4 ± 4,2 jours (extrêmes : 1 et 24 jours) contre 6,2 ± 6,2 jours (extrêmes : 1 et 24 jours) pour celles qui ont réçu un antihypertenseur et un anticonvulsivant. La durée moyenne globale de séjour était de 6 ± 6 jours (extrêmes : 1 et 24 jours). Le taux de décès était de 22,6%. Le décès était plus fréquent chez les patientes associant éclampsie et HELLP syndrome (P= 0,03) (Tableau II)

De même que chez les patientes admises avec un score de Glasgow ≤ 8 (P= 0,001) (Tableau III).

Discussion

L'âge moyen de nos patientes (24,3 ± 6,2 ans) était légèrement inferieur à ceux retrouvés par Tchaou et al. au Bénin [2] et Beye et al. à Dakar [3] qui étaient respectivement de 26,4 ± 6,7 ans et 26 ± 6 ans. Malgré cette différence, l'âge de survenue de la prééclampsie reste jeune. Cependant, chez les femmes jeunes, c'est la parité et non l'âge de la mère qui explique le risque élevé de prééclampsie. La nulliparité est le principal facteur de risque de la prééclampsie. La prévalence de l'affection est de 5 % au cours de la première grossesse et de 0,3 % pour les suivantes [4]. Notre étude montre cette prédominance des primipares avec 66%. Ces résultats sont sensiblement identiques à ceux de Pambou et al. au Congo qui trouvaient 65% de primipares [5]. En effet, Les mécanismes permettant à la cellule trophoblastique semiallogénique d'envahir les tissus maternels en déjouant les processus maternels de reconnaissance du non-soi peuvent s'avérer défaillants. Il se produit donc une réaction immunologique due à la première exposition de la mère aux villosités trophoblastiques comportant des antigènes d'origine foetale et donc paternelle [6]. Ainsi est évoquée l'hypothèse d'une maladaptation immunologique dans la survenue de la prééclampsie. Selon l'OMS, pour le bon suivi d'une grossesse normale, il faut au moins 4 consultations prénatales [7]. Dans notre série, les grossesses étaient mal suivies (nombre moyen de consultations prénatales de 2 ± 2,12). Le même constat a été fait par Tchaou et al. au Bénin [2] et Mayi-Tsonga à Libreville [8] qui trouvaient respectivement 52,4% et 63% des patientes mal suivies. Bien que le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de la prééclampsie, il permet tout de même de la dépister précocement et d'éviter son évolution vers les complications. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire la survenue de ces complications. Le mauvais suivi constaté dans notre série pourrait s'expliquer par le fait que la moitié de nos patientes étant illétrée, ignore complètement l'existence de cette pathologie liée à la grossesse. La période de recrudescence de la pré-éclampsie observée dans notre étude correspond à la grande saison pluvieuse et chaude dans la région d'Abidjan [9]. Des résultats similaires ont été retrouvés par Harioly Nirina et al. en Antananarivo où ils trouvaient une recrudescence de la survenue de la prééclampsie et ses complications dans la période chaude de l'année [10]. Cependant, plusieurs auteurs constatent la recrudescence de la maladie pendant la saison froide [11-12]. Comme on le constate, la littérature avance des thèses contradictoires sur ce sujet ne permettant pas d'affirmer une influence du climat sur la survenue de la prééclampsie.
Le score de Glasgow moyen retrouvé dans notre série à l'admission (9 ± 6) est inferieur à celui retrouvé par Tchaou et al. au Bénin qui rapportaient un score de Glasgow moyen de 13,2 ± 1,3 à l'admission en réanimation [2]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que l'admission des patientes dans notre service de réanimation était souvent retardée par une indisponibilité de place. Les patientes qui ont convulsé à l'admission étaient 42,5% contre 31,1% trouvés par Tchaou et al. au Bénin [2].
La prééclampsie a été révélée par les complications (70,8%) du fait du manque de suivi des patientes. Celles ci survenaient le plus souvent en prépartum (59,4%). Samaké et al. retrouvaient un taux plus élevé (69%) d'éclampsie survenue en prépartum [13]. La survenue de l'éclampsie est rare lorsque la grossesse est bien suivie. La pression artérielle contrôlée par des vasodilatateurs limitant le vasospasme cérébral, l'éclampsie est aussi rare lorsque l'accouchement se fait avant les signes prodromiques de la crise convulsive. Elle devient très fréquente lorsque toutes ces conditions ne sont pas respectées [4]. Ce fait est retrouvé dans notre étude par une fréquence élevée de l'éclampsie (94,3%), due au manque de suivi prénatal de nos patientes. Le delai moyen d'admission était allongé (49 ± 34,25 heures). Cela pourrait s'expliquer par les retards de consultation, l'indisponibilité du bloc opératoire et/ou de la place en réanimation. Le sulfate de magnésium ayant à la fois des propriétés anticonvulsivantes et hypotensives, est proposé en prémière intention dans le traitement de l'éclampsie [13]. Cependant, dans notre étude, seulement 38% de nos patientes avaient reçu du sulfate de magnésium. Ce faible taux est dû aux fréquentes ruptures de stocks du sulfate de magnésium dans nos officines. Nous avons
transfusé 35,8% de nos patientes avec des concentrés érythrocytaires ; 69,8% avec du plasma frais congelé ; 17,9% avec des concentrés plaquettaires et 8,5% avec de l'albumine humaine 20%. Sima et al. au Gabon avaient trouvé les proportions suivantes : 33,3% de concentrés érythrocytaires ; 44,4% du plasma frais congelé et 22,2% de concentrés plaquettaires [14]. Ces différents taux d'utilisation des produits sanguins montrent qu'ils sont beaucoup sollicités dans la prise en charge des complications de la prééclampsie. La durée moyenne de séjour était de 6 ± 6 jours. Cette durée était raccourcie par l'utilisation de sulfate de magnésium. Nos résultats sont superposables à ceux de Sima et al. au Gabon qui trouvaient une durée moyenne de séjour de 6,3 ± 3,9 jours [14]. Parcontre, Tchaou et al. au Bénin ont rapporté un séjour moyen plus long (7 ± 5,1 jours) [2]. La mortalité observée dans notre série était de 22,6%. Un score de Glasgow inferieur ou égale à 8 et l'association HELLP syndrome-éclampsie constituaient des facteurs de mauvais pronostic car ils étaient significativement liés aux décès. Le score de Glasgow ≤ 8 était également retenu comme facteur de mauvais pronostic par Tchaou [2]. Les taux de décès trouvés par ce dernier et Sima étaient inferieurs au notre avec respectivement 6,8% et 11,1% [14, 2]. Cette forte mortalité que nous avons observée dans notre série est due à l'état clinique de nos patientes à l'admission. En effet, 33% de nos patientes avaient un score de Glasgow ≤ 8 (facteur de gravité) à l'admission contre 19,4% chez Tchaou [2].

Conclusion

Le pronostic des complications de la prééclampsie est sombre dans cette étude où l'on note 22,6 % de mort maternelle. La prévention de ces complications constitue un moyen pour améliorer le pronostic. Elle passe par le dépistage des grossesses à risque, tout en ayant présent à l'esprit que la plupart des grossesses sont mal suivies. Ce qui implique une prise en charge appropriée de ces complications en milieu hospitalier avec un transfert rapide en réanimation. L'avenir pourrait être l'intensification des consultations prénatales de qualité par les membres de l'équipe de santé constitués en réseau de prise en charge de la grossesse jusqu'à l'accouchement.

Références

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Enquête multicentrique sur la pratique de l'analgésie post opératoire dans les hôpitaux d'Abidjan (République de Côte d'Ivoire)

2012-07-01T16:47:00Z

Auteur correspondant : Ouattara A Email doc_ablo chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la pratique de l'analgésie post opératoire
Matériel et méthode : Etude transversale descriptive multicentrique réalisée dans huit centres de santé sur trois mois. Etaient inclus, les praticiens de santé (chirurgiens, anesthésistes et infirmiers anesthésistes) qui participaient directement aux interventions chirurgicales.
Résultats : quatre-vingt-huit fiches ont été retenues : 65,9 % de chirurgiens, 22,7 % d'anesthésistes et 11,4 % d'infirmiers anesthésistes. 46,6 % des enquêtés avaient une expérience professionnelle inférieure à 6ans. 31,7 % des praticiens pratiquaient moins de 26 interventions par mois. Dans 85,2 % des cas, ces praticiens déclaraient pratiquer de façon systématique l'analgésie post opératoire et principalement l'analgésie monomodale (37,5 %). Parmi eux 44,2 % évaluaient fréquemment la douleur post opératoire. 62, 5 % débutaient l'analgésie avant la fin de l'intervention et 39,8 % la poursuivaient aux mêmes doses jusqu'à la 48ème heure. L'association paracétamol, anti inflammatoire non stéroïdiens était la plus utilisée (59,1 %). Les difficultés de la réalisation de l'analgésie post opératoire résidaient en la non maitrise des morphiniques, en l'absence de moyens financiers des parents et en l'absence de formation des praticiens.
Conclusion : Malgré le niveau satisfaisant (85,2 %) de la pratique de l'analgésie post opératoire, des difficultés résident dans la pratique de celle-ci.
Mots clés : douleur post opératoire, Praticiens, analgésie post opératoire

Summary

Objective : To evaluate the practice of postoperative analgesia
Materials and methods : Descriptive transverse study realised during three months in eight health centers. Were included, health practitioners (surgeons, anesthesiologists and nurse anesthetists) who were directly involved in surgical procedures.
Results : eighty eight practitioners answered correctly : 65.9% of surgeons, 22.7% of anesthesiologists and 11.4% of nurse anesthetists. 46.6% of them had work experience of less than 6 years old. 31.7% of practitioners practiced less than 26 interventions per month. In 85.2% of cases, these practitioners said that they used systematically analgesia and postoperative analgesia mainly monomodal (37.5%). Among them 44.2% frequently assessed postoperative pain. 62, 5% began analgesia before the end of the intervention and 39.8% were pursuing the same doses until the 48th hour. The association paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory was the most common (59.1%). The difficulties of achieving postoperative analgesia resided in the non-mastery of morphine, in the absence of financial means of parents and lack of training of practitioners.
Conclusion : Despite the satisfactory level (85.2%) of the practice of postoperative analgesia, the difficulties lie in the practice thereof.
Keywords : postoperative pain, Practitioners, postoperative analgesia

Introduction

La douleur post opératoire est restée longtemps mal traitée par les praticiens et c'est seulement dans les années 80 que va naître une prise de conscience des lacunes dans le traitement des douleurs postopératoires. Depuis 1994, on note une révolution dans la prise en charge de la douleur dans les pays développés avec la création de service de lutte contre la douleur [1]. Plusieurs techniques sont utilisées dans les pays occidentaux alors qu'en Afrique noire elle est encore à une étape primaire [2]. Le but de notre travail a été d'évaluer la pratique de l'analgésie post opératoire par les praticiens à Abidjan et de faire une revue de la littérature sur l'analgésie post opératoire.

Matériels et méthode

Il s'agit d'une étude transversale descriptive multicentrique par questionnaire individuel anonyme pendant trois mois (Octobre 2009- Décembre 2009). L'étude s'est déroulée dans huit centres de santé (CHU, hôpitaux généraux et cliniques privés). Le questionnaire a été adressé aux praticiens exerçant dans les services de chirurgie et d'anesthésie.
Ont été inclus dans notre étude, les anesthésistes, les chirurgiens et les infirmiers anesthésistes résidents ou vacataires de ces centres de santé. Les chirurgiens étaient composés de gynécologues et obstétriciens, de chirurgiens digestifs, de traumatologues, d'oto rhino laryngologistes, de chirurgiens pédiatres, d'urologues, de proctologues, de stomatologues, de neurochirurgiens, d'ophtalmologues et de chirurgien plasticien.
Ont été exclus tous ceux qui avaient des réponses discordantes.
Le recueil des données a été fait à partir d'une fiche d'enquête préétablie. Les paramètres étudiés portaient sur les caractéristiques professionnelles (qualification, expérience professionnelle, nombre moyen d'intervention par mois), les paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire (DPO) (rythme d'évaluation, méthodes d'évaluation), les paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire (rythme de pratique, les techniques utilisées, le moment de l'initiation de l'analgésie, durée de l'analgésie maximale, produits couramment utilisés) et les paramètres portant sur les difficultés de la pratique de l'analgésie post opératoire.
La saisie des données a été faite par le logiciel Epi data 2.0 et le traitement par le logiciel SPSS 6.0. Le test de KHI-DEUX et le KHI- DEUX corrigé de MENTEL HENSZEL ont été utilisés et une valeur de P ≤ 0,05 considérée comme significative. Les résultats ont été exprimés en proportion.

Résultats

Paramètres professionnels

Quatre-vingt-huit fiches ont été retenues. On notait 20 médecins anesthésistes (22,7 %), 58 chirurgiens (65,9 %) (14 gynécologues et obstétriciens, 10 chirurgiens digestifs, 9 traumatologues, 4 ORL, 4 chirurgiens pédiatres, 3 urologues, 3 stomatologues, 3 neurochirurgiens, 2 proctologues, 2 ophtalmologues, 3 autres chirurgiens et 1 chirurgien plastique), 10 infirmiers anesthésistes (11, 4 %). 83 % avaient une ancienneté professionnelle inférieure à 10 ans et 46,6 % inférieure à 5ans. 40,8 % pratiquaient moins de 50 interventions par mois et 31,7 % moins de 26 interventions.
Paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire 43,2% évaluaient fréquemment la DPO (Tableau I), 36,3 % rarement et 17 % n'évaluaient jamais la DPO.

Tableau I

Evaluation de la DPO et pratique de l'analgésie post opératoire en fonction de l'ancienneté

Les outils utilisés pour l'évaluation étaient l'interrogatoire (EVS) (54,3 %), l'observation du comportement (4,5 %) et l'EVA (1,1 %).
Paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire
85,2 % pratiquaient de façon systématique l'analgésie post opératoire (Tableau I). 37,5 % pratiquaient l'analgésie monomodale (Tableau II).

Tableau II

Antalgiques prescrits et techniques analgésiques utilisées en fonction de l'ancienneté

Plus de 62,5 % débutaient l'analgésie avant la fin de l'intervention chirurgicale et 39,8 % continuaient une analgésie maximale jusqu'à la 48h. L'association paracétamol et anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été la plus utilisée (59,1 %) (Tableau III).

Tableau III

Médicaments prescrits en fonction du type de chirurgie

La morphine n'était utilisée que par 3, 4 % de praticiens et personne n'utilisait les techniques de l'analgésie locorégionale en post opératoire. La technique analgésique variait selon qu'il s'agissait d'une chirurgie ambulatoire ou d'une chirurgie programmée. L'analgésie monomodale était la plus appliquée quel que soit le type de chirurgie suivie de l'analgésie balancée et de l'analgésie multimodale (Tableau IV).

Tableau IV

Techniques analgésiques utilisées en fonction du type de chirurgie

Parmi les raisons pouvant expliquer les difficultés de la pratique de l'analgésie post opératoire, on notait la non maitrise des morphiniques (55 %), l'absence de formation spécifique (53 %), le manque de moyens financiers des parents (28,3 %), la non disponibilité du matériel et l'insuffisance du personnel pour la surveillance (30 %).

Discussion

Paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire.

Notre étude montre que les praticiens évaluaient peu la douleur post opératoire. La plupart du temps, il n'existait pas d'instruments de mesure de la douleur. L'interrogatoire était l'outil d'évaluation le plus utilisé (54,3 %). L'EVA, est l'outil de référence de l'évaluation de la douleur post opératoire selon la société française d'anesthésie réanimation (SFAR) [3], ce qui n'est pas souvent le cas dans les pays sous-développés. Alors que dans les études réalisées en Europe l'EVA vient en tête, en Afrique sub-saharienne elle est peu utilisée [2, 4]. Plusieurs raisons peuvent expliquer cet état de fait : la faible alphabétisation de nos populations, l'absence de formation des praticiens sur l'usage et l'interprétation des réglettes. Le choix préférentiel dans notre étude de l'échelle verbale simple par rapport à l'échelle verbale analogique réside en sa simplicité et à la facilité de sa traduction quelque soit le groupe ethnique du patient.
Les méthodes d'hétéro évaluation n'étaient pratiquement pas réalisées. La seule qui a été utilisée est le CHEOPS. Il s'agit d'une méthode d'évaluation de la douleur de l'enfant de moins de 6 ans basée sur le comportement. Dans les études de B. Hmamouchi et coll au Maroc, seuls 29% des enfants opérés avaient bénéficié de l'évaluation de la douleur [5]. En Europe, et plus précisément en France, l'enquête nationale française rapportait que 84% des services n'utilisaient pas d'échelles d'hétéro évaluation pour l'évaluation des douleurs de l'enfant de moins de 6 ans [6].
Les raisons évoquées concernant la sous-évaluation de la douleur étaient : la méconnaissance des outils d'évaluation, les difficultés d'interprétation des échelles comportementales, la faible satisfaction quant aux résultats des échelles, l'absence de surveillance de la douleur post opératoire par un anesthésiste réanimateur ou par les infirmiers une fois l'enfant admis en chambre d'hospitalisation et le déni de la douleur ou l'oubli rapide de la douleur chez l'enfant [ 7 ].

Paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire.

85,2 % des praticiens pratiquaient de façon systématique l'analgésie post opératoire ce qui reflète la prise de conscience et l'importance de traiter la douleur post opératoire. Cependant, une bonne prise en charge de la douleur post opératoire suppose une évaluation dynamique de celle-ci ce qui n'est pas le cas dans notre enquête (43,2 % évaluaient fréquemment la DPO). Cela traduit une inadéquation entre la prescription de l'analgésie post opératoire et le ressenti du patient. Heather Buckley en 2000 à travers son étude « Nurses management of post operative pain » nous a permis de comprendre que les malades étaient le plus souvent insatisfaits de l'analgésie post opératoire à cause d'une mauvaise ou d'une absence de l'évaluation de la douleur post opératoire [8]. En 1994, Miaskowski et al rapportaient, dans une étude menée auprès de 72 opérés, que la douleur moyenne ressentie par ceux-ci était de l'ordre de 4,25 (échelle 0-10) et qu'ils avaient dû subir une douleur maximale moyenne de 7,56 [9]. Plus de 88 % des participants ont mentionné avoir souffert plus de 2 jours et 55 %, plus d'une semaine. Dans une autre étude, menée dans des populations hospitalisées adulte (n = 217) et pédiatrique (n = 31), des chiffres de douleur moyenne maximale de l'ordre de 6,62 pour les adultes (échelle 1-10) et de 4,33 pour les enfants (échelle 1-5) étaient rapportés [10].
En outre la majorité de nos praticiens débutaient l'analgésie post opératoire avant la fin de l'intervention, ce qui est conforme aux recommandations de la société française d'anesthésie réanimation [3]. La prise en charge de la douleur doit être précoce en tenant compte de la pharmacocinétique des molécules. Elle débute pendant la consultation pré anesthésique par la préparation du sujet et en fonction du type d'intervention et de la durée de celle-ci peut débuter avant, pendant ou en fin d'intervention [11].
Quel que soit le type d'intervention, on ne notait pas de différence significative aussi bien dans la prescription des antalgiques que dans la réalisation des techniques anesthésiques (Tableau IV). L'analgésie monomodale était la plus pratiquée et les produits qui étaient majoritairement utilisés étaient le paracétamol et les AINS. Le paracétamol utilisé seul à 13,6 % conserve l'avantage de sa faible toxicité par rapport aux AINS qui comportent de nombreuses contre-indications (insuffisance rénale, antécédents d'ulcères digestifs, anomalies de l'hémostase, etc.) [12,13]. Sa toxicité est faible et se limite au risque d'hépatites toxiques en cas d'ingestion massive en prise unique (100-150 mg/kg). Le paracétamol est donc une alternative possible aux AINS en cas de contre-indication à l'utilisation de ceux-ci même s'il faut s'attendre à une moindre efficacité. L'association de ces deux antalgiques pour l'analgésie post opératoire de chirurgies majeures a montré une efficacité supérieure à celle procurée par le paracétamol seul [14, 15, 16].
Des antalgiques proposés pour le traitement de la douleur post opératoire, la morphine était la moins utilisée, pourtant elle reste le produit de référence pour l'analgésie postopératoire chez l'adulte et chez
l'enfant [17 ,18]. Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n'induit pas de dépendance. Cependant, l'usage des morphiniques en post-opératoire nécessite une surveillance médicale particulière. D'autre part, les morphiniques seuls ne contrôlent pas complètement la douleur post-opératoire. Les morphiniques à forte dose ont des effets indésirables qui altèrent fortement le confort des opérés, notamment les nausées et vomissements post-opératoires.
La crainte de son utilisation est aussi retrouvée dans la plupart des enquêtes réalisées sur le traitement de la douleur. Dans l'enquête réalisée en France sur l'analgésie post opératoire, 30% des médecins déclaraient n'avoir jamais prescrit de morphine et seuls 21% déclaraient utiliser régulièrement la morphine et les autres agonistes purs en première intention mais à dose faible, vraisemblablement insuffisants [6]. B. Hmamouchi quant à lui retrouvait que la morphine n'était utilisée qu'à 1,5% dans la douleur post opératoire de l'enfant au CHU Rochd (Maroc). Contrairement aux pays francophones, les anglo-saxons utilisent la morphine de façon courante [5]. Les explications qui découlent de cette réticence à l'administration de la morphine retrouvent leurs fondements dans son histoire. Pendant longtemps, la morphine a été utilisée seulement en fin de vie et au stade terminal de cancer. Administrer donc de la morphine à un sujet laisse penser que celui-ci souffre d'une grave pathologie et fait craindre pour beaucoup le risque de dépendance ultérieure. Outre la dépression respiratoire, les praticiens évoquaient aussi les autres effets indésirables de la morphine (la somnolence, les troubles digestifs, le prurit). Les effets indésirables associés à l'insuffisance de la surveillance post opératoire sont surtout les principales causes du refus de prescription de la morphine par les praticiens. Cette crainte partagée par plusieurs auteurs semble justifiée [17]. Dans notre contexte, les difficultés d'acquisition de la naloxone, l'absence de pompe pour l'administration auto-contrôlée de la morphine et les difficultés de la surveillance post opératoire clinique et par monotoring hors des services de réanimation sont autant d'arguments qui expliqueraient la prudence pour l'utilisation de la morphine.
Les antalgiques de palier I et les AINS, molécules couramment utilisées en pratique clinique pour l'analgésie postopératoire, peuvent être utilisés seuls ou en association à la morphine. L'objectif de leur association aux morphiniques serait de renforcer l'analgésie et de réduire les quantités morphiniques administrées en vue de limiter le risque d'effets indésirables. Une méta-analyse récente comportant 22 études randomisées en double aveugle et incluant 2 127 patients traités par la morphine auto-administrée par voie
intraveineuse, en association ou non avec les AINS [17], a mis en évidence une réduction significative de l'incidence des nausées et vomissements post-opératoires (Odds ratio = 0,78 [IC 95 % : 0,64-0,96]) et de la sédation (Odds ratio = 0,63 [IC 95 % : 0,41-0,96]) du fait de l'utilisation des AINS [19].
Une analgésie postopératoire optimale ne peut pas être obtenue par monothérapie sans exposer le patient à des effets secondaires majeurs [20]. C'est pourquoi, Kehlet a proposé le concept d'analgésie multimodale qui est une combinaison d'analgésiques et/ou de techniques pour traiter la douleur postopératoire. Administrés à doses réduites (par rapport à une monothérapie), ces composants, grâce à leurs effets synergiques, produisent une analgésie de bonne qualité tout en réduisant l'incidence des effets secondaires.
Dans divers études, différents AINS ont été associés au traitement analgésique de base et dans tous les cas, l'analgésie obtenue était de meilleure qualité avec une épargne morphinique de 30 à 70 % selon les études [21,22].
Les techniques d'anesthésie locale et locorégionale à visée analgésique post opératoire étaient peu pratiquées dans notre étude, pourtant sa pratique ne cesse de s'accroitre dans les pays développées et représente aujourd'hui, la première indication en cas de chirurgies lourdes et douloureuses [23, 24,25].
L'association des anesthésiques locaux et des morphiniques a un effet synergique qui améliore la qualité de l'analgésie et permet de réduire la dose de chaque produit. De nombreuses publications ont montré l'efficacité de telles associations avec des scores de douleur au repos inférieurs à 20 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) pour la majorité des patients et une meilleure analgésie à la mobilisation que celle obtenue avec les autres techniques [26,27]. Les avantages de cette association sont une réduction des effets secondaires liés aux anesthésiques locaux (bloc moteur, hypotension artérielle, tachyphylaxie).
La rachianalgésie est la technique locorégionale couramment utilisée dans nos hôpitaux [28, 29,30]. L'adjonction de la morphine à un anesthésique local en intrathécale procure une analgésie post opératoire pouvant aller jusqu'à la 48 è heure. Les autres techniques locorégionales telles que la péridurale avec maintien du cathéter pour les réinjections d'analgésiques locaux n'étaient pas réalisés par les praticiens interrogés.

Conclusion

La plupart des praticiens avaient conscience de la douleur post opératoire mais les paramètres permettant de pouvoir la prendre en charge de façon efficiente ne suivaient pas. Elle était rarement évaluée et les protocoles variaient peu quel que soit le type de chirurgie. La morphine, antalgique de référence dans la prise en charge de la douleur était faiblement utilisée et les techniques locorégionales utilisées aujourd'hui en première ligne dans les chirurgies lourdes et/ou douloureuses n'étaient pas pratiquées. Les principales raisons évoquées quant aux difficultés dans la prise en charge de la douleur post opératoire étaient essentiellement l'absence de formation spécifique, la rareté du matériel d'analgésie locorégionale et sa non utilisation, la non maitrise de la morphine et les difficultés de surveillance post opératoire.

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