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L'éclampsie en Réanimation : épidémiologie et pronostic au CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

2014-01-17T17:33:00Z

Auteur correspondant : P. Bonkoungou, Email : zambobonkoungou chez gmail.com, ou chez yahoo.fr.">zambobonkoungou chez yahoo.fr.

Résumé

Objectif : analyser les aspects épidémiologiques et évolutifs de l'éclampsie dans le Service de Réanimation Polyvalente (SRP) du CHU-YO.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur une période de 5 ans (1er janvier 2008 au 31 décembre 2012) incluant toutes les patientes admises dans le service pour éclampsie. La valeur pronostique des variables a été appréciée par le test Chi 2 ou Fisher.
Résultats : Cinquante-huit cas d'éclampsie, représentant 6,1% des admissions du service, ont été inclus. L'âge moyen des patientes était de 24,9±5,4 ans ; 89,7% des patientes provenaient du service de gynécologie-obstétrique avec un délai moyen d'admission de 2,8 jours. Les primipares étaient majoritaires (56,1%). La crise survenait en antépartum dans 53,4% des cas (avec un âge gestationnel moyen de 35,3±4,3 semaines d'aménorrhée) ; le nombre moyen de crises convulsives était de 3,8 crises et 38,6% des patientes était dans le coma. Le sulfate de magnésium a été utilisé dans 62,1% des cas et la nicardipine dans 65,5%. Les complications étaient : l'insuffisance rénale (29,3%), l'état de mal éclamptique (22,4%), le sepsis sévère (15,5%), le HELLP syndrome (12,1%), l'accident vasculaire cérébral (10,3%), l'état de choc (3,4 %) ; l'oedème aigu du poumon, la détresse respiratoire, l'hémorragie de la délivrance et la psychose puerpérale étaient notées dans 1,7% chacun. La mortalité maternelle a été de 31%, la mortalité périnatale de 24,1%. Les facteurs associés significativement au mauvais pronostic ont été : l'âge > 25ans (p = 0,009), le score de Glasgow ≤ 7 (p = 0,0013) et la diurèse < 500 mL/24heures (p = 0,04). La primiparité a été un facteur de bon pronostic (p = 0,02).
Conclusion : L'éclampsie est un motif fréquent d'admission en réanimation au CHUYO de Ouagadougou. La mortalité maternelle est très élevée. L'âge, la parité, le score de Glasgow et l'insuffisance rénale constituent les facteurs déterminants du pronostic maternel.
Mots clés : Eclampsie, réanimation, Epidémiologie, Pronostic

Summary

Objectif : to analyse the epidemiological and prognosis aspects of eclampsia in intensive care unit of the teaching hospital of Ouagadougou
Materials and method : This is a retrospective study where 58 patients admitted for eclampsia were studied over a 5 years period from January 2008 to December 2012. The results were analyzed using either the Fisher test or Chi2.
Results : fifty-eight cases of eclampsia, representing 6.1% of the total admissions to the unit were registered. The average age of the patients was 24.9 ± 5.4 and 89.7% of the patients were transferred from the gynecology-obstetrics unit. The average time to transfer the patient to the intensive care unit was 2.8 days. The majority of the patients were primiparous (56.1%). In 53.4% of the cases, the seizure episode occurred in the antepartum period (with an average gestational age of 35.3 ± 4.3weeks). The average number of the seizures was 3.8 seizures on admission and 38.6% of the patients were in the coma. Magnesium sulfate was used in 62.1% of the cases and the nicardipine was used in 65.5% of the cases. The complications were : renal failure (29.3%), eclampsia refractory to medical treatment (22.4%), severe sepsis (15.5%), HELLP syndrom (12.1%), cerebral vascular accident (10.3%), and shock syndrom (3.4%) ; acute pulmonary edema, respiratory distress, postpartum hemorrhage and psychosis were noted at 1.7% respectively. Maternal mortality was 31%, perinatal mortality was 21.1%. The factors that were significantly associated with poor maternal prognosis were : Age ˃ 25 years (p = 0.009), Glasgow Coma Scale ≤ 7 (p = 0.0013) and diuresis ˂ 500 mL/24 hours (p = 0.04). A good prognosis (p = 0.02 was noted in the primaparous patient.
Conclusion : Eclampsia is a frequent cause for intensive care unit admission at the Yalgado Ouedraogo teaching hospital of Ouagadougou. Maternal and perinatal mortalities are very high. Age, parity, Glasgow Coma Scale, and renal failure were noted to be the deciding factors of prognosis.
Keywords : Eclampsia, intensive care unit, epidemiology, prognosis

Introduction

L'éclampsie est une complication neurologique redoutable de la prééclampsie. Elle se définit par l'existence de convulsions généralisées et/ou de troubles de la conscience, survenant typiquement au cours du troisième trimestre de la grossesse ou dans le post-partum, dans un contexte de prééclampsie (PE), et ne pouvant être rapportées à un problème neurologique préexistant [1]. Devenue relativement rare dans les pays développés, l'éclampsie demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement de par sa fréquence et sa mortalité élevées [2].
L'bjectif de ce travail était d'étudier la prévalence de l'éclampsie et d'en analyser les caractéristiques épidémiologiques ainsi que les facteurs pronostiques dans le service de réanimation polyvalente du CHUYO.

Patientes et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective sur dossiers qui a eu lieu au sein du service de réanimation polyvalente du CHUYO sur une période de cinq ans (de janvier 2008 à décembre 2012). Les patientes admises dans le service de réanimation polyvalente pour éclampsie ont été incluses dans notre étude ; celles dont les dossiers cliniques n'ont pas été retrouvés ont été exclues de l'étude. Les données ont été recueillies à l'aide d'une fiche de collecte préétablie. Les paramètres épidémiologiques, cliniques et évolutifs ainsi que les facteurs pronostiques ont été étudiés. La provenance des patientes représentait le service ou le centre médical d'où elles ont été transférées. Le délai d'admission a été le temps écoulé entre l'apparition de la première convulsion rapportée et l'admission en réanimation. Seules les crises notées dans les dossiers cliniques ont été comptabilisées pour le calcul du nombre de crises. La grossesse a été considérée régulièrement suivie lorsqu'elle a bénéficié d'au moins deux consultations prénatales (CPN) étant au deuxième trimestre ou d'au moins trois CPN étant au troisième trimestre. L'oligurie désigne une diurèse comprise entre 100 et 500 ml/24 heures et l'anurie une diurèse inférieure à 100 ml/ 24 heures. La pression artérielle était sévère si la pression artérielle systolique (PAS) ≥ 160 mm Hg et/ou la diastolique (PAD) ≥ 110 mm Hg. Le HELLP syndrome a été retenu sur la base de l'existence d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie [3]. Les facteurs prédictifs de décès étaient recherchés par le test de Chi carré de Mantel Haenszel ou de Fisher Exact avec un seuil de signification p ≤ 0,05.

Résultats

Au cours de la période de l'étude, nous avons colligé 64 cas d'éclampsies admises dans le service de réanimation polyvalente du CHUYO sur 1057 hospitalisations soit une prévalence de 6,1% des admissions du service. Parmi ces patientes, 58 ont été incluses dans notre étude. L'incidence de l'éclampsie a augmenté progressivement au cours des cinq années (tableau I) mais nous n'avons pas observé une variation saisonnière de cette incidence.

La majorité (94,9%) des patientes provenait d'un autre service du CHUYO dont le service de gynécologie et d'obstétrique dans 89,7% contre 5,1% des patientes qui provenaient des formations sanitaires périphériques. Le délai moyen d'admission en réanimation polyvalente était de 2,8 jours et 75% des patientes avaient un délai d'admission de plus d'une demi-journée (12 heures). Le coma prolongé postcritique était le motif de transfert dans 65,5% des cas et l'instabilité des chiffres tensionnels dans un quart des cas (25,9%).
L'âge moyen des patientes était de 24,9 ± 5,4 ans (extrêmes:17 et 39). La parité moyenne était de deux pares (extrêmes : un et sept) ; les primipares représentaient 56% des patientes (Figure 1). Seulement 27,9% des patientes avaient été régulièrement suivies pendant leur grossesse.

La quasi-totalité (98,3%) des patientes était admise en réanimation dans le post-partum après vérification d'une bonne vacuité utérine. Elles avaient déjà bénéficié d'une césarienne dans 71,9% des cas et cela sous anesthésie générale dans 61% des cas. Toutes les patientes ont convulsé avant leur admission en réanimation. La crise survenait en antépartum dans 53,4% des cas avec un âge gestationnel moyen de 35,3 ± 4 semaines d'aménorrhée. L'éclampsie du postpartum représentait 36,2% des cas et survenait typiquement dans les 48 premières après accouchement (57,1%). Un cas d'éclampsie a été rapporté au 19ème jour après accouchement. Celle du perpartum représentait 10,3% des cas.
Il n'y avait pas d'association statistiquement significatif entre le moment de survenu de la crise par rapport à l'accouchement et le pronostic maternel (p = 0,78). Le nombre moyen de crises convulsives était de 3,8 crises et 35% des patientes ont présenté au moins cinq crises convulsives entre le début des convulsions et l'admission en réanimation. Le score moyen de Glasgow était de 9,5±4 et 22 patientes soit 38,6% étaient dans le coma (score de Glasgow ≤ 7). L'oligurie et l'anurie étaient respectivement observées chez sept patientes (13,7%) et quatre patientes (7,8%). La pression artérielle était sévère chez 23 patientes (39,7%). Le sulfate de magnésium était majoritairement utilisé (36 cas soit 62,1%) pour le traitement anticonvulsivant. Il était associé au diazépam dans 11 cas soit 19%. La nicardipine était l'antihypertenseur de choix dans 86,4% des cas. L'insuffisance rénale était la complication la plus associée à l'éclampsie (29,3%). Les complications associées à l'éclampsie observées dans notre série sont représentées dans le tableau II.

L'évolution était favorable chez 58,6% des patientes. Dix-huit cas de décès maternels ont été enregistrés (31% de mortalité). Le tableau clinique de décès le plus fréquemment rencontré était le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV). Le tableau III représente la répartition des cas de décès selon le tableau clinique de décès.

SDMV ⃰ : Syndrome de Défaillance Multiviscérale, EME** : Etat de Mal Eclamptique AVCH*** : Accident Vasculaire Cérébrale Hémorragique, DR**** Détresse Respiratoire, OAP***** : OEdème Aigu du Poumon.

La majorité des décès (76,9%) survenait dans les 24 premières heures suivantes l'hospitalisation. La durée moyenne de séjour était de cinq jours.
Les facteurs de pronostic maternel péjoratif étaient l'âge ˃ 25 ans (p = 0,009) ; le coma (0,001) et l'insuffisance rénale oligo-anurique (p = 0,048). La primiparité était un facteur de bon pronostic maternel (p = 0,02).
Nous avons observé 11 cas de morts foetales tardives (mort-nés) et trois cas de décès néonataux précoces (au cours de la première semaine du postpartum) soit une mortalité périnatale de 24,1%.
Discussion
L'incidence de l'éclampsie est diversement estimée en fonction de l'hétérogénéité des populations étudiées. Même dans les pays où le suivi des grossesses s'effectue dans de bonnes conditions, l'éclampsie n'est pas une pathologie en voie de disparition. En France, l'éclampsie était responsable de 18 des 225 morts maternelles observées de 1996 à 2002 et sa prévalence y était de 8,1 pour 10000 naissances vivantes en 2006 [4]. Dans notre série, l'incidence de l'éclampsie était de 6,1% des admissions du service de réanimation. Or la majorité des patientes éclamptiques ne sont pas admises dans les services de réanimation dans la plupart des pays d'Afrique sub-saharienne en raison du nombre limité de places [5]. Ce qui laisse voir une fréquence toujours élevée de l'éclampsie dans ces pays. Cela pourrait s'expliquer par une couverture sanitaire insuffisante avec insuffisance de dépistage et déficience de la prise en charge des états hypertensifs associés à la grossesse.
Notre étude montre que cette pathologie concerne surtout la jeune femme âgée de 24,9 ans en moyenne, primipare (56%), avec une grossesse non ou irrégulièrement suivie (62,1%). Cela se confirme dans plusieurs études [6 ;7 ;8]. Ducarme par contre rapportait en France en 2006, une quasi-totalité des éclamptiques qui était suivies précocement et régulièrement pendant leur grossesse [4]. Les CPN, même correctement réalisées ne semblent donc pas mettre à l'abri d'une éclampsie mais pourraient en améliorer le pronostic par une détection précoce et une prise en charge rapide.
La majorité des patientes était transférée du service de gynécologie et d'obstétrique du CHUYO avec un délai d'admission en réanimation (après la première crise convulsive) assez long (2,8 jours en moyenne). Ce retard d'admission a été rapporté par plusieurs études en Afrique comme celles de Beye au Sénégal en 1999 et de Brouh en Côte d'Ivoire en 2006 [7 ;8].
Au plan évolutif, la mortalité maternelle liée à cette pathologie était de 31% dans notre étude. Cette mortalité est aujourd'hui faible dans les pays européens (entre 0 et 1,8%) grâce à une prise en charge rapide et adaptée [9 ;10]. Contrairement à l'étude de Brouh qui a montré une tendance à la régression de la mortalité liée à l'éclampsie en Afrique (16% en 2006), notre étude montre une mortalité particulièrement plus
élevée. La défaillance multiviscérale était fréquemment associée aux décès maternels constatés. Nous avions également observé une précocité de survenue de ces décès au cours de l'hospitalisation (76,9% des décès survenait dans les 24 premières heures). Cela pourrait s'expliquer par notre population d'étude constituée essentiellement de cas compliqués (voir souvent des patientes moribondes) et le retard de prise en charge aggravés par le sous équipement du service.
La fréquence de l'insuffisance rénale au cours de l'éclampsie varie entre 22 et 25% [11]. Dans notre étude, elle était la complication la plus observée (29,3%). Beye a fait le même constat (32%). L'état de mal éclamptique, le HELLP syndrome et les accidents vasculaires cérébraux ont été observés dans 22,4%, 12,1% et 10,3% respectivement. Dans la série de Ducarme, le HELLP syndrome était fréquemment associé à l'éclampsie (62,5% des cas) [4]. Miguil et coll. trouvaient 24% d'insuffisance rénale aigue et 9% de HELLP syndrome à Casablanca en 2001[12].
Le sepsis sévère était associé dans 15,5% des cas dans notre étude. Ce type de complication n'a pas été rapporté dans les études antérieures alors qu'il a été associé aux causes de trois décès dans notre série. Cette situation nous interpelle quant aux conditions d'asepsie à améliorer dans nos services.
Les facteurs de pronostic maternel péjoratif observés dans notre étude étaient : âge > 25 ans, score de Glasgow ≤7 et l'insuffisance rénale oligo-anurique. Brouh et Ducarme ont également rapporté l'insuffisance rénale et le score de Glasgow < 8 comme facteurs de mauvais pronostic [4 ;8]. La primiparité (ou la primigestité) était un facteur de bon pronostic dans notre étude contrairement à Brouh en 2006 qui rapportait la gestité élevée comme facteur de bon pronostic [8].
Le retentissement de l'éclampsie est important sur le foetus avec une mortalité périnatale qui varie entre 10 et 28% selon la qualité de la prise en charge materno-foetale avant et après l'accouchement [13]. Dans notre étude, la mortalité périnatale était de 24,1%. Cette mortalité périnatale a donc tendance à régresser dans les pays en développement car Beye en 1999 et Rakotomahenina (Madagascar) en 2006 rapportaient des chiffres plus élevés (42,8% et 46% respectivement [7,14].
Conclusion
La fréquence de l'éclampsie reste élevée avec 6,1% des admissions dans le service de réanimation polyvalente du CHU-YO. Cette affection demeure toujours pourvoyeuse de nombreuses complications avec un taux de mortalité maternelle et foetale élevé.
L'amélioration du pronostic passe par la prévention avec un suivi précoce et régulier des gestantes, le traitement adapté de l'hypertension artérielle gravidique, la prise en charge précoce de la prééclampsie et de l''éclampsie avant l'installation des signes de gravité.

Références

1. Pottecher T. Réanimation des formes graves de pré-éclampsie. J Gynécol Obstet Biol Repod 2001 ; 30 : 121-32
2. Raphael V, Levasseur J. Éclampsie. EMC, Médecine d'urgence 2007 ; 25-070-B-20.
3. Weinstein L. Syndrome of hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count : a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 142:159 - 67
4. Ducarme G, Herrnberger S, Pharisien I, Carbillon L, Uzan M. Eclampsie : étude rétrospective de 16 cas. Gynecol Obstet et Fertil. 2009 ; 37:11-17.
5. Sombie I, Meda N, Hounton S, Bambara M, Ouedraogo TW, Graham W. Missing maternal deaths : lessons from Souro Sanou University Hospital in Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Trop Doct 2007 ; 37 : 96-8.
6. Sabiri B, Moussalit A, L youssoufi S, Miguil M. post-partum eclampsia : epidemiology and prognosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007 ; 36 : 276-80.
7. Beye M. D., Diouf E., Kane O. prise en charge de l'éclampsie grave en réanimation en milieu tropicale africain. A propos de 28 cas. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 25-9.
8. Brouh Y, Njeundo PG, Tetchi YD, Amonkou AA, Pete Y, Yapobi Y. Les éclampsies en CHU en Côte d'Ivoire : prise en charge, évolution et facteurs pronostics. Can J Anesth 2008 ; 55 : 397-402.
9. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : 307-12.
10. Knight M. UKOSS. Eclampsia in the United Kingdom 2005. BJOG 2007 ;114:1072-78
11. Dams ET, deVleesschouver MHM, van Dongen PJW. Acute HELLP postpartum with renal failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 ; 62:127-30.
12. Miguil M, Salmi S, Mouhaoui M, Youssoufi EI. Aspects épidémiologiques et pronostiques de l'éclampsie. Cah d'anesth (Paris) 2003 ; 51:177-80.
13. Desai KD, Moodle J, Naidoo, Bhorat I. Cardiac abnormalities in pulmonary oedema associated with hypertensive crises in pregnancy. Br J Gynaecol 1996 ; 103 : 523-28.
14. Rakotomahenina H, T.J Rajaonarison, R Randriamahavonjy, R AndrianampanalinarivoH. Pourquoi l'éclampsie engendre une forte mortalité ? Rev.Afr.Anesth. Méd .Urgence. 2009 ; 1 : 25-7

L'iléus postopératoire dans le Service de Chirurgie Générale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

2014-01-16T17:18:00Z

Auteur correspondant : Bonkoungou Papougnézambo, Email : zambobonkoungou chez gmail.com.

Résumé

Objectifs : Etudier l'iléus post opératoire (IPO) après laparotomie pour déterminer les facteurs retardant sa résolution afin d'améliorer le confort des malades opérés

Matériels et méthodes : Il s'est agi d'une étude prospective et analytique qui a permis d'étudier la corrélation entre la durée de l'IPO et les caractéristiques socio démographiques, cliniques et paracliniquespériopératoires de 200 patients ayant subi une laparotomie dans le Service de chirurgie générale et digestive (SCGD) du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) du 01/04/2012 au 31/07/2012

Résultats : La durée de l'IPO a été en moyenne de 46,635 heures. Cette durée présentait des variations significatives selon le diagnostic peropératoire (p = 0,0002), et de nombreux facteurs ont été incriminés dans sa prolongation :
les facteurs peropératoires sont : une durée d'intervention chirurgicale prolongée (p = 0,0134), l'anesthésie générale (p = 0,0031), les pertes sanguines peropératoires importantes (p = 0,0159), la résection intestinale (p = 0,0273), l'aspect purulent du liquide péritonéale (p = 0,0082).
les facteurs pré et postopératoires sont : la douleur postopératoire (p < 10-5), la déshydratation (p = 0,0221), l'anémie (p = 0,0116), et le syndrome infectieux postopératoire (p = 0,001).

La prolongation de la durée de l'IPO était source de symptômes tels la distension et les crampes abdominales (respectivement p < 10-5 et p = 0,0166) ainsi qu'une prolongation de la durée d'hospitalisation (p < 10-5).

Cependant, malgré une incidence de 9% d'iléus paralytique seul 2% des patients avaient bénéficié de mesures de gestion de l'iléus postopératoire.

Conclusion : De nombreux facteurs péri-opératoires ont été incriminés dans la prolongation de la durée de l'iléus postopératoire. Le contrôle de ces facteurs dans le cadre d'un programme de réhabilitation postopératoire est donc nécessaire pour le confort des malades opérés.

Mots clés : Iléus postopératoire-Facteurs favorisants-Iléus paralytique-Chirurgie digestive.

Summary

Objective : To study post-operative ileus (POI) after laparotomy in order to identify the factors delaying its resolution for operated patients comfort.

Methods : we carried out a prospective and analytic study in the general and digestive surgery department of the Yalgado Ouedraogo University Hospital from 01/04/2012 to 31/07/2012. During this period 200 patients had a laparotomy and were included. The study items were : the socio- demographic, clinical and para clinical peri-operative patterns.

Results : The average duration of the POI was 46.635 hours. The duration varied significantly according to the per operative diagnosis (p = 0. 0002) and many factors which caused its extension :
Per operative factors : duration of a prolonged surgical procedure (p = 0.0134), general anesthesia, (p = 0. 0031), per operative heavy blood loss (p = 0. 0159), intestinal resection (p = 0.0273) and purulent aspect of the peritoneal liquid (p = 0.0082).
Pre and post-operative factors : post-operative pain (p < 10-5), dehydratation (p = 0. 0221), anemia (p =0. 0116), and the post-operative infectious syndrom (p =0.001).
The prolongation of the duration of the POI was source of symptoms such as distension and abdominal cramps (respectively p < 10-5 and p = 0.0166). It resulted in the prolongation of hospitalization duration.
However, only 2% of patients had benefited from post-operative ileus management measures, despites the incidence of 9% of paralytic ileus in our study.

Conclusion : Many peri operative factors caused the prolongation of post-operative ileus duration. The control of these factors through a post-operative rehabilitation program is required for improving the comfort of operated patients.

Key words : Post-operative ileus-Causal factors –Paralytic ileus- Digestive surgery

Introduction

L'iléus postopératoire (IPO) se définit comme un arrêt ou un ralentissement transitoire du transit intestinal après une intervention chirurgicale et est considéré comme une phase obligatoire de la période de récupération postopératoire après toute chirurgie digestive [1].
Cependant lorsqu'il dure de façon anormalement, l'IPO devient pathologique et est alors appelé iléus postopératoire paralytique [2]. Cette prolongation est source d'une augmentation de la morbidité postopératoire, d'une durée d'hospitalisation prolongée et constitue un frein à la réhabilitation postopératoire avec une augmentation du coût d'hospitalisation [3].
Dans l'optique de raccourcir la durée de l'IPO et réduire la morbidité liée à l'iléus paralytique, de nombreuses études ont été réalisées dans les pays occidentaux notamment dans la détermination des facteurs de risques et la compréhension de la physiopathologie de l'IPO, de même que l'évaluation de certaines thérapeutiques pour la réduction de sa durée.
Au Burkina-Faso à l'instar de nombreux pays africains, aucune étude n'a encore été réalisée sur l'IPO et notre travail vise à évaluer la durée de l'iléus postopératoire, à déterminer l'incidence, les facteurs de risque de l'iléus postopératoire paralytique, et à déterminer les mesures de gestion de l'IPO dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Patients et méthodes

Il s'est agi d'une étude prospective, descriptive et analytique qui s'est déroulé dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO sur une période de quatre mois (1er avril au 31 juillet 2012). Elle a permis de colliger 200 patients ayant subi une laparotomie et hospitalisés dans le dit service. Ont été inclus dans l'étude les patients hospitalisés dans le service de chirurgie générale et digestive après la laparotomie, jouissant de toute leur faculté mentale, ayant été capables de déterminer avec exactitude la période de reprise du transit intestinal.
Les patients ont été suivis durant tout leur séjour en hospitalisation avec des visites régulières. Chaque patient inclus dans l'étude a donné son consentement éclairé.
L'étude a consisté à déterminer la durée de l'IPO après laparotomie, à analyser la relation entre cette durée et les caractéristiques sociodémographiques, cliniques, paracliniques, et les modalités thérapeutiques des patients.
Les données ont été traitées à l'aide des logiciels Microsoft Word 2010, Microsoft Excel 2010 et Epi info version 3.5.1.
Le test de khi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives et le test U de Mann-Whitney pour la comparaison des moyennes, le seuil de signification p a été fixé à 0,05

Résultats

Durée de l'iléus postopératoire

La durée de l'iléus postopératoire a été en moyenne de 46,635 heures avec des extrêmes de 10 à 137 heures.
Dix-huit patients ont repris le transit intestinal plus de 72 heures après la laparotomie, soit une incidence de 9% d'iléus paralytique.

Relation entre la durée de l'iléus postopératoire et les caractéristiques socio-démographiques des patients

Aucune relation statistiquement significative n'a été trouvé entre l'âge des patients et le temps requis pour la reprise du transit intestinal (p = 0,1691). De même il n'y avait aucune corrélation significative entre la durée de l'iléus postopératoire et le sexe des patients (p = 0,5739).

Facteurs cliniques et paracliniques influençant la durée de l'iléus postopératoire

Le diagnostic

Les relations entre le diagnostic et la durée de l'IPO ont été représentées dans le tableau I

On note une variation significative (p = 0,0002) de la durée moyenne de l'IPO en fonction du diagnostic. Ainsi les patients ayant subi une laparotomie pour appendicite aigue avaient la durée d'IPO la plus courte (32,61 heures) tandis que ce délai était plus long chez ceux opérés pour tumeur du colon (101 heures).

Autres facteurs

Le tableau II représente l'influence d'autres facteurs sur la durée de l'IPO

La douleur postopératoire, le syndrome infectieux postopératoire, la déshydratation, l'anémie, le liquide péritonéal purulent et les pertes sanguines peropératoires importantes entrainaient une prolongation significative de la durée de l'IPO.

Facteurs thérapeutiques influençant la durée de l'iléus postopératoire

Type d'anesthésie : On notait une différence significative de la durée de l'IPO selon le type d'anesthésie pratiqué (p = 0,0031). La durée de l'IPO était plus courte chez les patients ayant eu une anesthésie péri-médullaire (32 heures) et plus longue chez les patients opérés sous anesthésie générale (47,73 heures).
Geste chirurgical réalisé : La reprise du transit intestinal s'était faite plus tardivement chez les patients ayant subi une résection intestinale (52,83 heures) par rapport aux patients qui n'ont pas subi de résection intestinale (44,93 heures) et cette différence était significative (p = 0,0273).
Sonde naso-gastrique : Les différences observées entre les durées moyennes de l'IPO en fonction de la mise en place ou non d'une sonde naso-gastrique après laparotomie pour les mêmes diagnostics n'étaient pas significative (p > 0,05).
Durée d'intervention : Une prolongation de la durée d'intervention chirurgicale était significativement associée à une prolongation de la durée de l'iléus postopératoire (p = 0,0134).

2.5. Relation entre la durée de l'iléus postopératoire et la morbidité postopératoire

Les différences observées ont été significatives. Le risque de survenue de crampes abdominales et de distensions abdominales était d'autant plus élevé que la durée de l'IPO était prolongée.

Relation entre la durée de l'iléus post opératoire et la durée d'hospitalisation.

En l'absence de complications postopératoires, la durée d'hospitalisation était d'autant plus prolongée que la durée de l'IPO était plus longue. Cette différence était statistiquement très significative (P < 10-5).

Mesures de gestion de l'iléus postopératoire

Seules la trimébutine et la reprise d'une alimentation orale liquidienne précoce (thé chaud, eau) ont été préconisées pour une reprise du transit intestinal chez 4 des 200 patients (2%) inclus dans l'étude. On note l'absence d'autres mesures de gestion de l'iléus postopératoire.

Discussion

La durée moyenne de l'IPO après laparotomie a été de 46,635 heures soit 1,94 jours. Cette durée était proche de celle observée par Kehlet et coll au Danemark [4] qui ont noté une durée d'IPO de 2 jours en moyenne.
Cependant la durée de l'IPO était inférieure à celle observée par Abauleth et coll en Côte d'Ivoire [5] qui ont noté une durée moyenne de 57,69 heures soit 2,4 jours et Emma et coll aux Royaumes- Unis [6] qui ont noté dans leur méta-analyse une variation de la durée moyenne de l'IPO allant de 63 heures à 90 heures (soit 2,62 jours à 3,75 jours).
On observe ainsi une variation de la durée de l'IPO selon les études, cette variation pourrait s'expliquer par une différence des études selon les diagnostics et les gestes chirurgicaux réalisés. En effet, dans notre étude on a noté de nombreuses pathologies ayant conduit à la réalisation d'actes chirurgicaux variés allant de la chirurgie « légère » à la chirurgie « lourde » tandis que les autres études étaient assez homogènes tant sur le plan diagnostic que les gestes chirurgicaux réalisés.
L'incidence de l'iléus postopératoire paralytique a été de 9%. Ce résultat était semblable à celui observé dans une grande base de données américaines où on retrouvait une incidence globale de 8,5% tout acte chirurgical abdominal confondu [7]. L'iléus postopératoire paralytique est donc de survenu assez fréquente après laparotomie.
Nous n'avons pas noté de relation statistiquement significative entre l'âge, le sexe des patients avec la durée de l'IPO (respectivement p = 0,1691 et 0,5739).
Nos résultats étaient similairesàceux de Aybala et coll [8] en Turquie qui trouvaient également qu'il n'y avait pas de corrélation entre l'âge et le sexe des patients avec la durée de l'IPO (respectivement p = 0,944 et 1). Les caractéristiques socio-démographiques n'influenceraient donc pas la durée de l'IPO.
Il a été noté une variation de la durée moyenne de l'IPO en fonction du diagnostic (p = 0,0002). La durée moyenne d'IPO la plus faible (32,61 heures) et la plus élevée (101 heures) ont été observées respectivement chez les patients opérés d'appendicite aiguë et de tumeurs du colon. Cette variation de la durée de l'IPO en fonction du diagnostic a été également notée par Blanlœil et coll [9] en France pour qui la durée moyenne de l'IPO variait de 24h à 48h en cas d'appendicectomie ou de cholécystectomie, et était de 72 heures en moyenne en cas suture digestive ou d'exérèse étendue. La durée de l'IPO serait alors fortement influencée par le diagnostic peropératoire des patients. Les patients, chez qui le liquide péritonéal était purulent, avaient une durée moyenne d'IPO supérieur à ceux dont le liquide péritonéal n'était pas purulent (p = 0,0082).
Le rôle de l'irritation péritonéale dans la genèse de l'IPO a été noté par Douglas et coll [10]. L'intensité de l'irritation péritonéale chez les patients qui avaient un liquide péritonéal purulent pourrait alors expliquer le retard de reprise du transit intestinal par rapport aux autres patients.
La douleur postopératoire avait significativement prolongé la durée de l'IPO dans notre étude (p < 10-5). Le même constat avait été fait par Resnick et coll [11] qui trouvaient qu'un stress ou un stimulus douloureux ralentissait la vidange gastrique.
En effet la douleur entrainerait une hyper-activité sympathique, une augmentation des concentrations sériques d'amines endogènes et d'endorphines, un blocage de l'activité parasympathique par arc réflexe spinal aboutissant ainsi à un retard de la reprise du transit intestinal [9].
Le syndrome infectieux postopératoire entrainait une prolongation de la durée de l'IPO (p = 0,001). Le même constat avait été fait par Aybala et coll [8]
dans leur étude sur les facteurs de risques de l'IPO en chirurgie abdominale avec p = 0,03. Selon la littérature [12] les cytokines pro-inflammatoires produites en cas d'inflammation systémique entrainent le recrutement et l'extravasation dans la paroi intestinale des polynucléaires neutrophiles (PNN) et autres leucocytes responsables d'une atonie de la paroi intestinale. La prolongation de la durée de l'IPO observée dans notre étude pourrait alors s'expliquer par ce mécanisme.
Nous avons noté que la déshydratation, l'anémie, et les pertes sanguines per-opératoires ayant nécessitées une transfusion de culot globulaire rouge, ont constitué des facteurs retardant la reprise du transit intestinal (avec respectivement p = 0,0221 ; 0,0116 et 0,0159).
Myung et coll [13] dans leur étude trouvaient également que plus les pertes sanguines étaient importantes plus la durée de l'IPO était prolongée (p = 0,004).
En effet il ressort dans la littérature que lors d'une baisse du débit cardiaque, le débit régional intestinal est l'un des premiers à être altéré. Il en résulte une hypoxie et une ischémie partielle intestinale responsables d'une altération de la motricité intestinale [9]. C'est probablement par ce mécanisme que la déshydratation et les pertes sanguines importantes par la baisse du débit sanguin cardiaque qu'elles entrainent ; ainsi que l'anémie avec son effet d'hypoxie ont, entrainé la prolongation de la durée de l'IPO dans notre étude.
Une prolongation de la durée de l'intervention chirurgicale entrainait une prolongation significative de la durée de l'IPO (p = 0,0134). Le même constat a été fait par Aybala et coll [8] avec p = 0,001. Ceci s'expliquerait par le fait qu'une intervention chirurgicale prolongée conduit à une manipulation intestinale excessive. Il ressort cependant dans de nombreuses études que la manipulation intestinale excessive abouti à une altération de la motricité intestinale par deux mécanismes :
– La baisse du débit sanguin mésentérique aboutissant à l'ischémie intestinale [9].
– L'inflammation locale ; avec le réveil des macrophages qui étaient en état de « sommeil » dans la paroi du tube digestif, il y a alors production de cytokines pro-inflammatoires entrainant le recrutement et l'extravasation dans la paroi du tube digestif des PNN et autres leucocytes responsables de l'atonie intestinale. L'intensité de ce mécanisme étant directement corrélée au degré de manipulation intestinale [12]. Il a été noté que l'anesthésie générale était statistiquement associée à un retard de reprise du transit intestinal par rapport à l'anesthésie péri-médullaire (p = 0,0031). Steinbrook RA [14] notait également que l'anesthésie péri-médullaire permettait une diminution de la durée de l'iléus postopératoire comparée à l'anesthésie générale. Ceci serait dû à un blocage de l'activité sympathique et à un abaissement des concentrations plasmatiques d'adrénaline et de noradrénaline en périodes per- et postopératoires lors de l'anesthésie médullaire [14].
La résection intestinale était responsable d'un ralentissement significative de la reprise du transit intestinal (p = 0,0273). Aybala et coll [8] concluaient également dans leur étude que la résection intestinale était un facteur retardant la reprise du transit intestinal (p = 0,001).
En effet les patients ayant bénéficiés d'une résection intestinale, ont subi une manipulation intestinale plus intense que les autres patients, donc une inflammation locale plus intense et atonie intestinale plus longue.
La mise en place ou non d'une sonde naso-gastrique après laparotomie n'entrainait pas de différence statistiquement significative de la durée de l'IPO chez les patients (p > 0,05).
Cependant Nelson et coll [15] notaient dans une méta-analyse que l'usage de la sonde naso-gastrique après chirurgie abdominale était responsable d'un retard de reprise du transit intestinal (p < 0,00001). Aybala et coll [8] faisaient également un constat similaire dans leur étude avec p < 0,001.Bien qu'elle ne semble pas avoir un effet bénéfique pour la reprise du transit intestinal postopératoire, notre étude ne permet pas de déconseiller l'usage prophylactique de la sonde naso-gastrique car son utilisation après chirurgie viscérale vise également d'autres objectifs tels : la prévention des vomissements, la diminution du risque des déhiscences anastomotiques, la prévention de la survenue de complications pulmonaires secondaires à une inhalation de liquide digestif.
La survenue de la distension abdominale et des crampes abdominales chez les patients était d'autant plus élevée que la durée de l'IPO était prolongée (avec p < 10-5 et p = 0, 0166).
En effet l'arrêt du transit intestinal conduit à une accumulation de gaz et de secrétions digestifs, d'où la distension abdominale qui, à son tour entrainera des douleurs abdominales à type de crampes. Ainsi il ressort dans la littérature [16] que ces signes font partie des signes classiques en cas d'IPO paralytique.
On observait qu'en dehors de toutes complications chirurgicales, qu'une prolongation de la durée de l'IPO conduisait à une prolongation de la durée d'hospitalisation (p < 10-5).
Abauleth et coll [5] en Côte-d'Ivoire notaient également une réduction hautement significative de
la durée d'hospitalisation en cas de réduction de la durée de l'IPO (p < 10-5). Il en est de même pour Iyer et coll [3] qui notaient aux USA une augmentation de 30% de la durée du séjour hospitalier en cas d'IPO prolongé. En effet, la tolérance d'une alimentation orale solide en postopératoire, qui est conditionnée dans la plus part des cas par la reprise du transit intestinal, est un critère majeur d'une bonne évolution postopératoire précoce.
Valori et coll [17] notaient dans leur étude un effet bénéfique de la trimébutine sur la durée de l'IPO. Holte K. et coll [1] notaient aussi une reprise plus rapide du transit intestinal en cas d'alimentation précoce au décours d'une chirurgie abdominale.
Cependant dans notre étude, on notait une faible fréquence d'administration de la trimébutine (2% des patients) ainsi que la préconisation d'une reprise précoce de l'alimentation (2% des patients)
De plus on notait également l'absence de mise en œuvre d'autres mesures pour la reprise plus rapide du transit intestinal tel la mastication, la déambulation précoce, l'ingestion de solutions glacées, les massages abdominaux, l'usage de laxatifs préconisées par certaines études [5,16]. Ceci s'expliquerait essentiellement par l'absence d'un programme structuré de réhabilitation postopératoire dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Conclusion

Ce travail a montré que le geste chirurgical réalisé, le type d'anesthésie, la douleur et le syndrome infectieux postopératoires, la déshydratation et l'anémie influencent le délai de reprise du transit intestinal après une laparotomie. Il en est ressorti également que la prolongation de la durée de l'IPO est source d'installation de symptômes tels la distension et les crampes abdominales, ainsi que d'un allongement du séjour hospitalier. Une réanimation per- et postopératoire adéquate associée à la mise en œuvre d'un protocole de réhabilitation postopératoire précoce devraient permettre de réduire la durée de l'IPO. Ce qui aurait comme avantage l'amélioration du confort des patients opérés et la diminution des coûts

Références

1. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus : apreventable event. Br J Surg 2000 ; 87 : 1480-493.
2. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative ileus. Dig Dis Sc 1990 ; 35 : 121-32.
3. Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J Manag Care Pharm 2009 ; 15 : 485-94.
4. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg. 1999 ; 86 : 227-30.
5. Abauleth R, Koffi A, Bokossa E, Tanoh L, Effoh D, Yesufu A, Achi S, Boni S, Bohousso M, Kone N.Intérêt du suppositoire d'Eductyl® effervescent dans la reprise du transit postopératoire à la maternité du C.H.U. de Cocody (RCI). Méd Afr Noire 2004 ; 51 : 567-70.
6. Emma J. N, Ros H, Ken B. H, Steve T, Stephen J. L. Gum chewing reduces postoperative ileus ? A systematicreview and meta-analysis. Int J Surg 2009 ; 7 : 100-05.
7. Postoperative Ileus Management Council. Postoperative ileus : profiles, risk factors and definitions, 2006. http://www.clinicalwebcasts.com/pdfs/GenSurg. Consulté le 10/06/2012.
8. Aybala AA, Suat K, Haluk U, Oguz T, Abdullah D, Abdullah C. Risk factors for postoperative ileus. J KoreanSurg Soc 2011 ; 81 : 242-249.
9. Blanlœil Y, Labbe D, Rigal J C, Tournadre J P.Iléus postopératoire.Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR.Conférences d'actualisation 2000, p. 715-728.
10. Douglas DM, Mann FC. The effect of peritoneal irritation on the activity of the intestine. BMJ 1941 ; 1 : 227-31.
11. Resnick J, Greenwald DA, Brandt LJ. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery. Part I. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 751-62.
12. Kalff JC, Turler A, Schwarz NT, Schraut WH, Lee KK, Tweardy DJ, et al. Intra-abdominal activation of a local inflammatory response within the human muscularisexterna during laparotomy. Ann Surg 2003 ; 237 : 301-15.
13. Myung J K, Gyeong E M, Koo H Y, Sung-Goo C, Seung H J.Risk factors for postoperative ileus after urologic laparoscopic surgery.J KoreanSurg Soc 2011 ; 80 : 384-89.
14. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. AnesthAnalg 1998 ; 86 : 837-44.
15. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane DatabaseSystRev 2007 : CD004929.
16. Benoit C, Marc B. Comment raccourcir la durée de l'iléus postopératoire ? Le Praticien en anesthésie réanimation 2010 ; 14 : 113-20.
17. Valori R, Shannon S, Reddy N, Daniel EE, Collins SM. The action of trimebutine maleate on gastrointestinal motility is mediated by opiate receptors in human subjects Gastroenterol Clin Biol 1987 ; 1 : 102-04