SARAF

La prévention de l'ulcère de stress chez les malades graves, Quelle pratique en réanimation au CHU de Yopougon ?

2014-10-12T11:04:00Z

Auteur-correspondant : Ayé Y. Denis, CHU de Yopougon ; ayeci chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La prévention systématique de l'ulcère de stress en réanimation n'est plus justifiée. Celle-ci devra désormais être orientée vers des malades à risque identifiés.
Objectif : Evaluer la pratique de la prévention de l'ulcère de stress en réanimation au CHU de Yopougon, au regard des orientations actuelles, afin d'établir si les prescriptions étaient justifiées ou adaptées.
Patients et Méthode : Etude rétrospective qui a passé en revue des dossiers de patients admis du 1er Janvier 2011 au 30 Avril 2011 en réanimation au CHU de Yopougon. Etaient recueillies puis analysées les données sociodémographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives. Les dossiers de patients ayant eu une prescription préventive de l'ulcère de stress ont été évalués sur la base de facteurs de risques établis dans un protocole en usage en réanimation au CHR d'Orléans.
Résultats : 38 dossiers ont été retenus. L'âge moyen des patients était de 40,23 ans. Le sexe ratio était de 15/23. Les affections neurologiques (55,3%), suivis des affections gynéco-obstétricales (28,9%) ont été majoritairement admises. Plus de 4/5ème des patients avaient été jugés graves à sévères à l'entrée. 9(23,7%) des patients ont eu une prescription pour prévention de l'ulcère de stress. Les anti-H2 ont été prescrits dans 8 cas sur 9. Seuls 44,44% des prescriptions ont paru justifiées.
Conclusion : La prévention de l'ulcère de stress en réanimation au CHU de Yopougon ne paraît pas adaptée.
La mise en place d'un protocole de service tirant avantage des données actuelles devrait permettre des prescriptions rationnelles avec une incidence favorable sur la balance bénéfice coût.
Mots clés : Ulcère de stress, réanimation, complications, antiulcéreux

Summary

Introduction : Systematic prevention of stress ulcer in intensive care is no longer justified. This should now be directed towards patients identified at risk.
Objective : Evaluate how stress ulcer is prevented in intensive care at the University Hospital of Yopougon, based on the current guidelines in order to establish whether the requirements were justified or appropriate.
Patients and Method : A retrospective survey was carried out to review the records of patients admitted from January 1st to April 30th 2011 in the Intensive Care Unit of the University Hospital of Yopougon. Were collected and analyzed sociodemographic and clinical data, as well as treatment and results. The records of patients who had a preventive prescription of stress ulcer were assessed on the basis of risk factors set out in a protocol in use in the Intensive Care Unit of the University Hospital of Orléans.
Results Thirty eight (38) cases were selected. The average age of patients was 40.23 years. The sex ratio was 15/23. The average duration of stay was 12.3 days. Patients was mainly admitted for neurological disorders (55.3%), followed by obstetric gynecological disorders (28.9%). More than 4/5 of the cases were considered as serious or severe at patient admissions. 9 (23.7%) patients received a prescription in prevention of stress ulcer. H2 blockers were prescribed to 89% of patients. Only 44.44 % of prescriptions seemed justified.
Conclusion Prevention of stress ulcer in intensive care at the University Hospital of Yopougon seems inadequate. The implementation of a service protocol taking advantage of the current data should allow justified prescriptions with a favorable impact on the cost-benefit balance.
Key words : stress ulcer, Intensive Care, complications, anti-ulcer

Introduction :

La prévention systématique des ulcères de stress a été pendant longtemps un standard de bonne pratique en réanimation, en raison d'une surmortalité et d'une morbidité accrue qui accompagnaient les complications hémorragiques de ces ulcères [1]. Toutefois, une diminution significative de l'incidence des hémorragies digestives hautes en réanimation est constatée depuis au moins 10 ans [2,3,4]. Cela serait en rapport d'une part aux facteurs de risque qui sont mieux précisés et d'autre part à une meilleur connaissance des mécanismes physiopathologiques qui en sont à la base. Ajouté aux effets adverses ainsi qu'au surcoût non négligeable générés par les médicaments couramment utilisés pour la prévention des ulcères de stress, des questionnements ont émergé quant à l'utilité ou au bien-fondé de la poursuite de la prévention des ulcères de stress [5,6,7].
Il n'est plus question d'une prévention systématique mais tout au moins d'une prévention adaptée au niveau de risque du patient, établi après évaluation et identification des facteurs de risque dont les trois dominantes sont : la ventilation mécanique de plus de 48 heures, les troubles de la coagulation, l'insuffisance rénale sévère [8,9].
Nous nous sommes proposés à travers ce travail, d'évaluer la pratique de la prévention des ulcères de stress dans le service de réanimation du CHU de Yopougon, à l'aune des évolutions et standards internationaux récents, afin d'établir si les prescriptions étaient justifiées ou adaptées.

Patients et Méthode

Il s'agissait d'une étude rétrospective, descriptive qui a eu pour cadre le service de réanimation du CHU de Yopougon. Elle a consisté en une analyse des dossiers des malades admis dans le service durant une période de quatre mois, allant du 1er Janvier 2011 au 30 Avril 2011. Les patients chez lesquels il y avait eu une prescription d'antiulcéreux à but préventif de l'ulcère de stress (US) au cours de leur séjour en réanimation étaient recensés.
Etaient éligibles, tous les patients qui avaient été admis en réanimation durant la période de l'étude, qui avaient au moins 16 ans d'âge et qui avaient séjourné plus de 48h dans le service.
N'étaient pas inclus dans l'étude, les dossiers de patients qui avaient eu une chirurgie gastrique dans les 30 jours précédant leur admission, ceux des patients qui avaient été admis pour hémorragie digestive et ceux de patients qui avaient eu une chirurgie ORL dans la semaine précédant leur admission.
Etaient recueillies puis analysées les données concernant : l'âge, les antécédents (portant principalement sur l'existence d'une gastropathie, l'usage de médicaments gastrotoxiques, l'existence d'une insuffisance rénale), le diagnostic d'entrée, des paramètres biologiques (portant sur l'existence de perturbations rénales, de troubles de la coagulation sanguine soit TP, TCA, Plaquettes), les traitements reçus (ventilation artificielle, anti inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, anticoagulants, surtout la prévention de l'US et les molécules afférentes), le score de gravité, l'évolution en réanimations ainsi que les complications (hémorragies digestives, pneumopathies), l'issue du séjour en réanimation. Il est à noter que la gravité des patients a été évaluée à partir d'un score propre au service et qui classe les patients en quatre stades de gravité croissants : sérieux, assez-sévère, sévère, critique. Ensuite nous avons évalué chez les patients pour lesquels il y avait eu une prescription préventive de l'ulcère de stress, si cette prescription était justifiée ou non. Elle paraissait justifiée si cette prescription était adossée à la mise en évidence de facteurs de risque au vu du dossier du patient. Dans le cas contraire, cette prescription était classée non justifiée. Pour cela nous avons utilisé la grille d'évaluation des facteurs de risque tirée de la littérature et en usage dans certains hôpitaux en France dont le CHR d'Orléans que nous présentons dans le tableau ci-après. Nous y avons ajouté la présence de la ventilation mécanique comme un facteur accessoire à 1 point

Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Epi Info 2011 et une analyse statistique descriptive a été faite.

Résultats

Il y a eu 85 admissions pour la période de l'étude. 38 dossiers de patients ont été retenus. Les dossiers rejetés l'ont été en raison de données manquantes et des critères de sélection. L'âge moyen des patients était de 40,23 ans, avec des extrêmes de 19 et 85 ans. Le sexe ratio était de 15/23. La durée moyenne de séjour était de 12,3j, avec des extrêmes de 3 et 87j
Les groupes d'affections qui constituaient les motifs d'entrée en réanimation sont représentés dans la figure 1.

Deux grands groupes d'affections ont constitué l'essentiel des admissions. Plus de la moitié des patients ont été admis pour des affections neurologiques (principalement les traumatismes crâniens, suivis par les accidents vasculaires cérébraux), ensuite venaient les affections gynéco-obstétricales dont les complications de la pré-éclampsie. Plus de 4/5ème des patients avaient eu leur état à l'admission jugé moyennement grave à sévère (figure 2).

Plus de 52% des patients ont eu une ventilation mécanique de plus de 48h. La durée moyenne de ventilation était de 185,4 h, avec des extrêmes de 24 et 504h
L'issue du séjour en réanimation a été marquée par une mortalité de plus de 42% (Figure 3).

Concernant la prévention de l'ulcère de stress, sur l'ensemble des dossiers de patients retenus, 9 (23,7%) ont eu une prescription dédiée contre 29 (76,3%) patients chez lesquels il n'y a pas de prévention.
Les molécules prescrites appartenaient pour la quasi-totalité (89%) à la classe des antihistaminiques de type2 (anti-H2). Il s'agissait de la cimétidine (n=1) et de la ranitidine (n=7). Un patient a eu une prescription d'antiacide (Phophalugel). Le délai moyen de début de l'alimentation chez l'ensemble des patients était de 1,8 jour (Tableau I)

Les facteurs de risque de l'ulcère de stress répertoriés chez la plupart des malades ont été : la mise sous ventilation mécanique pour une durée de plus de 48 heures chez plus de la moitié des patients ; les perturbations potentielles de la coagulation, avec un taux de plaquettes < 50000, n = 4, l'administration d'anticoagulant à dose curative, n = 1 (enoxaparine 80mg X 2/j) ; l'administration d'AINS, n = 2 : l'administration de corticoïdes, n=16 ; l'usage d'antiagrégants plaquettaires, n = 3
Spécifiquement chez les 9 patients ayant eu une prescription préventive de l'ulcère de stress, l'évaluation de la prescription en fonction des facteurs de risque retenus est représentée dans le tableau II

Le cumul des facteurs de risques devant entrainer la prescription d'antiulcéreux en prévention de l'ulcère de stress est apparue justifiées dans quatre cas sur 9 (44,4%). Deux patients (5%) ont présenté une hémorragie digestive durant la période de l'étude. Il s'agissait d'hématémèses dans les deux cas. Il n'y a pas eu d'endoscopie digestive dans les deux cas. Aucun de ces patients n'a présenté une infection respiratoire acquise en réanimation
Discussion :
Neuf (9) patients sur 38 soit 23% de notre population recevait des antiulcéreux en prévention de l'ulcère de stress, au cours de leur séjour en réanimation. Cela montre que la pratique n'est pas systématique dans le service. Par ailleurs, seulement 44% des prescriptions paraissaient justifiées, au regard des facteurs de risque retenus. Ces deux aspects sont révélateurs de l'absence de rationnel dans la pratique de la prévention de l'ulcère de stress dans notre unité de réanimation. Il est à souligner qu'aucune procédure écrite n'encadre la prévention des ulcères de stress dans le service. Le mode de fonctionnement de notre unité de réanimation où chaque praticien conserve une liberté de prescription y contribue pour une grande part. Nous n'avons pas évalué quelles auraient pu être des indications de prophylaxie chez les patients qui n'ont pas eu de prophylaxie. L'inadéquation entre les pratiques de prévention de l'ulcère de stress en réanimation et les guidelines en vigueur a été constatée par d'autres auteurs comme Quenot [10] ainsi que Lam et al [11], pour des raisons variées. Quenot et al [10] ont rapporté en 2008 une évaluation dans trois domaines d'intervention clés, pratiquées couramment dans les services de réanimation, avec pour but situer l'adhésion des praticiens ou la conformité des pratiques aux guidelines en vigueur dans lesdits domaines d'intervention. Ces domaines d'intervention concernaient : la transfusion de globules rouges, le réglage des volumes courants lors de la ventilation artificielle dans les syndromes de détresses respiratoires aiguës (SDRA) et la prophylaxie de l'ulcère de stress en réanimation. Etaient impliqués 44 services de réanimations dans quatre pays. Si l'adhésion des praticiens aux guidelines était satisfaisante en ce qui concernait la ventilation mécanique, elle l'était moins pour la transfusion sanguine et beaucoup moins pour la prévention de l'ulcère de stress. Concernant l'ulcère de stress, la prophylaxie avait été prescrite chez 30% (128/419) des patients et elle avait été jugée appropriée seulement chez 19% des patients qui l'avaient reçue. Même si les facteurs de risques de l'US paraissent bien connus, beaucoup d'auteurs comme Lam ainsi que Ryan et al [11,12] qui ont évalué les pratiques dans des populations de réanimateurs et d'intensivistes, soulignent aussi le manque fréquent d'adéquation entre celles-ci et les guidelines ou le manque de consensus concernant certaines questions telles que : quand initier, la durée, quand interrompre la prophylaxie de l'US. Le recours aux anti-H2 a eu lieu chez la quasi-totalité de nos patients. Les anti-H2 dans la littérature demeurent la classe la plus utilisée pour la prophylaxie de l'US [12]. Dans cette indication, il n'y aurait pas de supériorité d'une classe (inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]) par rapport à une autre (anti-H2) [13,14]. Mais au point de vue pharmacologique, les IPP sont reconnus avoir une action beaucoup plus puissante et plus prolongée sur le maintien d'un PH gastrique intraluminal au-delà de 4 qui est l'action recherchée [8]. En outre les IPP ne développeraient pas de tolérance comme cela survient au fil du temps avec les antiH2. Certes, l'attitude en réanimation vis-à-vis de la prévention de l'ulcère de stress a considérablement évolué ces dernières décennies. Mais celle-ci demeure et constitue avec un certain nombre d'interventions (tels que la prévention thromboembolique, la nutrition entérale précoce, le control glycémique stricte etc.) un groupe de soins généraux considérés comme des standards en réanimation. Au point où Jean-Louis Vincent [15] propose des moyens mnemotechniques inspirés de la checklist dans l'aviation afin de les passer en revue systématiquement lors de la prescription quotidienne de soins aux patients en réanimation.
L'évolution des pratiques concernant la prévention de l'ulcère de stress en réanimation a largement été infléchie par les travaux qui ont eu le mérite de préciser les facteurs de risques [16,17,8]. Dans ce domaine, les travaux de Cook et al [16] y ont largement contribué en apportant les bases factuelles. Les facteurs des risques principaux largement approuvés sont représentés par l'insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique de plus de 48 heures, les troubles de la coagulation, l'insuffisance rénale sévère, les brûlures étendues, les conditions générales des patients favorisant une fragilité de la muqueuse gastrique ou une hyperacidité telles que l'hypotension artérielle, le sepsis, l'alimentation entérale tardive, l'usage des anti-inflammatoires etc. Il a été montré [16] que l'association de ces facteurs augmentait le risque de survenue de l'ulcère de stress et de saignement. La mise en évidence de ces facteurs de risque a ouvert la voie à une nouvelle approche, face à la polémique enflant à partir du milieu des années 80 où bon nombre d'auteurs tels que Driks, ainsi que Miano et al [18,19] pointaient du doigt les effets secondaires de la prophylaxie systématique de l'US. Ces effets secondaires couramment indexés se résumaient en une incidence accrue des infections respiratoires nosocomiales au sein des populations soumises à la prophylaxie de l'US, liées à la suppression de la barrière acide gastrique anti-infectieuse, ainsi qu'une incidence accrue de l'infection à clostridium difficile. Les effets secondaires spécifiques des agents antiulcéreux étaient aussi mentionnés. Les anti-H2 étaient les plus incriminés et nombres de leurs effets secondaires sont dose-dépendants. Ils sont impliqués dans la survenue d'accidents hématologiques (thrombopénies), de troubles neurologiques à type de syndromes confusionnels, d'agitation ou de torpeur. Des interférences médicamenteuses avec des drogues dont la voie métabolique utilise le cytochrome P450 sont connues (tendant à une baisse de leur clairance), notamment avec la wafarine, le kétékonazole, le phenytoine, la théophylline etc. Dans notre série, 2 cas d'hémorragies digestives hautes ont été recensés, soit 5% de la population. Cette incidence n'est pas loin de la fréquence rapportée au cours des deux dernières décennies où il est régulièrement relevé, un net recul voire une incidence relativement faible des complications liées à l'ulcère de stress en réanimation. Celles-ci seraient de moins de 2% [4]. Cet état de fait résulterait d'une meilleure prise en charge globale des patients en réanimation, en particulier avec une réanimation hémodynamique beaucoup plus agressive et une promotion de la nutrition entérale précoce [17]. Dés lors des interrogations se sont élevés au sein de nombreux réanimateurs sur l'utilité de la poursuite de la prophylaxie de l'ulcère de stress. Chez les patients à risque faible la prophylaxie semblerait d'aucun apport [2, 5, 9]. Les options de la nouvelle approche portent sur : la nutrition entérale précoce, le sucralfate et les anti-sécrétoires, en fonction des facteurs de risques identifiés, réévalués quotidiennement et pondérées par la balance bénéfice-coût.
Conclusion
La prévention de l'ulcère de stress en réanimation au CHU de Yopougon ne paraît pas adaptée.
La mise en place d'un protocole de service tirant avantage des données actuelles devrait permettre des prescriptions rationnelles avec une incidence favorable sur la balance bénéfice-coût.

References

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Impact de l'anémie sur la mortalité et la morbidité périanesthésiques au cours des urgences hémorragiques gynéco-obstétricales.

2014-01-16T18:32:00Z

Auteur correspondant : AYE Yikpé Denis : ayeci chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer l'impact de l'anémie sur la mortalité et la morbidité périanesthésiques lors des chirurgies d'hémostase, au cours des urgences hémorragiques en milieu gynéco-obstétrical.
Matériel et méthode Etude observationnelle, prospective au CHU de Yopougon, du 1er Octobre 2010 au 31 Mars 2011, portant sur des patientes consécutives admises pour hémorragies obstétricales ou gynécologiques et qui nécessitaient la chirurgie, sous anesthésie.
Ont été analysés : l'âge, l'état hémodynamique, les causes d'hémorragie, le taux d'hémoglobine préopératoire, le type d'anesthésie, les pertes sanguines peropératoires, la persistance du saignement, la mortalité périanesthésique et la morbidité.
Résultats 78 patientes ont été colligées. L'âge moyen était de 27,7ans.
Les GEU rompues ont été la première cause d'hémorragie (48,7%). 65,4% avaient un taux d'hémoglobine préopératoire ≤ 8g/dl ; 46% avaient un état hémodynamique précaire. 39,7% étaient classées ASA 3 et 9% ASA4. 98,7% ont eu une anesthésie générale. La mortalité a été de 7,7%. Les hémorragies obstétricales (47,5%) ont eu les pronostics les plus sévères.
L'anémie n'a pas paru significativement associée à la mortalité (Odds Ratio = 1).
Par contre le risque de décès était fortement associé au status hémodynamique précaire à l'admission (odds ratio = 2,5), à la persistance du saignement au décours de la chirurgie (odds ratio = 108,33) et au volume des pertes sanguines au-delà de 2000 ml.La morbidité a été élevée pour les anémies sévères et s'est traduite par une instabilité hémodynamique per opératoire, un réveil difficile (16,7%), une durée de séjour hospitalier plus long (odds ratio = 2,46).
Conclusion : Plus que l'anémie, ce sont l'origine utérine du saignement, la persistance du saignement, le volume des pertes sanguines per opératoires et l'état hémodynamique préopératoire précaire qui ont été associés aux pronostics le plus sévères.
Mots clés : Anesthésie, hémorragies gynéco-obstétricales, anémie aigue

Summary

Objective : To assess the impact of anemia on morbidity and peri-anesthetic mortality during bleeding emergencies in gynaeco-obstetrical setting.
Materials and methods : This prospective observational study recorded consecutive patients admitted to the University Hospital of Yopougon from October 1rst 2010 to March 31rst 2011, for gynecological or obstetrical bleeding which required surgery and anesthesia.
Were analyzed : age, the hemodynamic status, bleeding causes, the preoperative hemoglobin level, the type of anesthesia, the intraoperative blood loss, the persistence of bleeding, peri-anesthetic mortality and morbidity factors.
Results : Results of 78 patients were analyzed. The average age was 27.7 years.
The ectopic pregnancies were the leading cause of bleeding (48.7%). 65.4% rated severe anemia, had a preoperative hemoglobin ≤ 8g/dl, 46% had a precarious hemodynamic status. 39.7% were classified as ASA 3 and 9% as ASA 4. 98.7% had general anesthesia. Mortality rate was 7.7%. Obstetrical bleeding (47.5%) had the most severe prognosis.
Although the trend showed that mortality were increasing for patients with the lowest hemoglobin rate, no link has been demonstrated (odds ratio = 1). By against, the risk of death was highly associated with the precarious hemodynamic status when patients were admitted (odds ratio = 2.5), with the persistence of bleeding at the waning of surgery (odds ratio = 108.33) and with the volume of blood loss beyond 2000 ml.
Morbidity increased more for more severe anemia and resulted in intraoperative hemodynamic instability, in a rude awakening (16.7%), and in a longer hospital stay (odds ratio = 2.46).
Conclusion : The origin of uterine bleeding, the persistence of bleeding, the volume of intraoperative blood loss and the precarious preoperative hemodynamic status appear to be associated with the more severe prognosis, more than does anemia.
Keywords : Anesthesia, gynaeco-obstetrical bleeding, acute anemia

Introduction :

La mortalité maternelle fait l'objet d'un plaidoyer international en vue de sa réduction depuis bientôt plus de 30 ans. La plupart des études, aussi bien dans des pays développés comme la France que dans les pays en voie de développement, placent l'hémorragie en tête des causes qui contribuent à la survenue de ce drame [1, 2, 3].
Les urgences hémorragiques constituent donc la « bête noire » en milieu gynéco-obstétrical, de par leur fréquence et le risque potentiel de survenue de complications telles que le choc hémorragique, les troubles de la coagulation et surtout l'anémie aiguë dont la sévérité et la tolérance va conditionner le pronostic [4, 5].
Les mesures efficaces pour traiter ces hémorragies et prévenir les risques nécessitent souvent une chirurgie d'hémostase dont la réalisation rend incontournable l'anesthésie. L'anesthésie dans un tel contexte d'urgence, d'instabilité hémodynamique et surtout d'anémie aiguë comporte d'énormes périls, étant donné la capacité de l'anesthésie à inhiber les mécanismes adaptatifs au choc et à l'anémie chez ces patientes à l'état physiologique précaire [6, 7].
Le but de cette étude était de déterminer l'impact de l'anémie sur la morbidité et la mortalité périanesthésiques au cours des urgences hémorragiques en milieu gynéco-obstétrical.

Patients et méthodes

Nature de l'étude

Il s'agissait d'une étude observationnelle, prospective, ouverte. Elle a eu lieu dans le service des urgences de gynécologie et d'obstétrique du Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Yopougon et s'est déroulée sur six mois : du 1er Octobre 2010 au 31 Mars 2011.
Ont été incluses, des patientes consécutives admises pour des urgences hémorragiques gynécologiques ou obstétricales, chez lesquelles une indication chirurgicale avait été posée dans le but de réaliser un geste d'hémostase ou une exploration diagnostique, qui requerraient une anesthésie et chez lesquelles au minimum une numération globulaire avait été réalisée avant l'admission au bloc opératoire.
N'ont pas été incluses, les urgences hémorragiques gynécologiques ou obstétricales chez lesquelles une anesthésie n'avait pas été requise ou chez lesquelles au minimum une numération globulaire n'avait pas été réalisée.

Recueil des données

L'enquête s'est déroulée sans intervention de l'enquêteur (un étudiant en fin de cursus du DES d'anesthésie-réanimation) et des initiateurs de l'étude dans le processus de décision diagnostique ou thérapeutique des patientes. La fiche d'enquête renseignait sur les données démographiques, épidémiologiques, cliniques et paracliniques à l'admission ; ainsi que sur les données anesthésiques et sur les suites opératoires.
Les données démographiques et épidémiologiques concernaient l'âge, la provenance, le mode et le motif d'évacuation. Les données cliniques et paracliniques à l'admission concernaient essentiellement l'état hémodynamique préopératoire, le taux d'hémoglobine préopératoire et le diagnostic préopératoire. L'état hémodynamique au terme de l'évaluation des patientes à l'admission était classé en trois catégories : stable, instable ou en état de choc. Le taux d'hémoglobine préopératoire était classé en 2 catégories, de sorte que l'anémie était qualifiée sévère, lorsque le taux d'hémoglobine préopératoire était inférieur ou égal à 8 g/dl ; le taux d'hémoglobine préopératoire était qualifié subnormal ou normal pour des taux supérieurs à 9g/dl. Le diagnostic préopératoire tendant à expliquer l'origine ou la cause du saignement était noté, ainsi que le geste chirurgical principal qui devait être effectué.
Les données anesthésiques comportaient essentiellement l'évaluation préanesthésique et surtout la classe ASA, la réanimation préopératoire (voies veineuses, fluides administrés et volumes, transfusion éventuelle, usage de vasopresseur etc.) ; le type d'anesthésie (anesthésie locale, locorégionale ou générale) et les agents utilisés. Etaient notés aussi les incidents per anesthésiques.
Le réveil anesthésique était classé soit difficile, soit simple. Les pertes sanguines per opératoires étaient quantifiées. La persistance ou non du saignement après le geste chirurgical était évalué. La persistance du saignement au décours du geste chirurgical était qualifiée de saignement actif.
Les données sur les suites opératoires et anesthésiques concernaient l'issue immédiate de l'intervention chirurgicale : soit le décès, soit le transfert direct en réanimation, soit le transfert en unité d'hospitalisation après un séjour en salle de soins post interventionnelle (SSPI).
La morbidité post opératoire était notée, notamment les infections postopératoires, les signes de décompensation d'anémie, les troubles thromboemboliques et la durée d'hospitalisation.
Les critères de jugement étaient : le taux d'hémoglobine préopératoire, la mortalité périopératoire et la morbidité périopératoire.

Analyse statistique des données

A l'aide du logiciel EPI INFO 2011 les données ont été saisies et des analyses statistiques descriptives et analytiques ont été faites, avec des tests recherchant l'association des facteurs (Odds Ratios).

Résultats

Un total de 78 patientes a été colligé et les données analysées.

Données démographiques et épidémiologiques.

L'âge moyen des patientes était de 27,7 ans, avec des extrêmes de 16 ans et 41ans ; 69,17% de ces patientes avaient moins de 30 ans.
Aucun antécédent pathologique (hémoglobinopathie, cardiopathie, maladie métabolique, endocrinopathie, dysfonction d'organe, etc) n'avait été rapporté chez aucune des patientes.
Mode d'admission et motifs d'admission.
Plus de 75% des patientes provenaient hors du CHU et avaient été évacuées pour hémorragie à partir d'hôpitaux ou de centres de santé d'Abidjan ou des provinces environnantes. Le mode de transport était pour l'ensemble des patientes non médicalisé.

Données cliniques et paracliniques

Diagnostic préopératoire et geste chirurgical.
Les causes de saignements selon le diagnostic préopératoire ont été : pour près de la moitié des cas (48,7%) des grossesses extra utérines (GEU) dont plus de 90% étaient rompues (34 sur 38 GEU), pour 47,5%, des hémorragies d'origine utérine (Ruptures utérines(RU), placenta prævia hémorragiques(PPH), hémorragies du post partum (HPP), hématomes rétro placentaires(HRP)) et 3,8% de causes non classées.
Ces hémorragies ont nécessité au plan chirurgical, principalement une laparotomie dans 65,6% des cas et une hystérotomie dans 25,6%.

Situation hémodynamique à l'admission

46% des patientes admises avaient un état hémodynamique à l'admission jugé précaire : soit en situation d'instabilité (30,77%) soit en état de choc (15,38%) [Tableau I]

En fonction des causes de saignements, les GEU rompues, les hémorragies du post partum et les ruptures utérines ont été associées aux plus grandes fréquences de status hémodynamique précaire (instabilité ou choc), avec respectivement 41,16 %, 100 % et 66,66 % des cas [tableau I].

Degré d'anémie

Le taux d'hémoglobine préopératoire allait de 2 à 5 g/dl, de 6 à 8 g/dl et de 9 à 17 g/dl respectivement chez 23,1%, 42,3 % et 34,6 % des patientes.
L'anémie sévère, soit un taux d'hémoglobine préopératoire inférieur ou égal 8g/dl, a été retrouvé chez 65,4% des patientes.Les taux d'hémoglobine à l'admission les plus bas (< 5g/dl) ont été observés avec les fréquences les plus élevées chez les GEU rompues (44,4% / n = 8) et les hémorragies du post partum (16,7% / n=3).

Données anesthésiques

Classe ASA

Près de la moitié des patientes admises étaient à risque anesthésique élevé, selon l'évaluation préanesthésique qui les avait classées respectivement ASA3 (39,7%) et ASA4 (9%).

Réanimation préopératoire

La restauration de la volémie a eu recours aux cristalloïdes dans 82,05% des cas.
Deux patientes ont eu une transfusion sanguine préopératoire. L'une avait un taux d'hémoglobine préopératoire à 5g/dl et il s'agissait d'une hémorragie du post-partum. Elle est décédée en SSPI après l'intervention où l'on a noté la persistance du saignement. L'autre avait un taux d'hémoglobine préopératoire à 8g/dl et avait eu aussi une hémorragie du post-partum. Chez elle l'on a noté un arrêt du saignement après l'intervention et l'issue a été bonne.
Pour les autres, la prescription de produits sanguins a été faite en fonction du taux d'hémoglobine préopératoire mais l'admission au bloc opératoire et l'induction ont eu lieu sans attendre que le sang prescrit soit disponible.
Près d'un quart des patientes a abordé l'induction avec un taux d'hémoglobine ≤ 5g/dl.

Type d'anesthésie

Un seul cas de rachianesthésie à la bupivacaïne a été noté, pour une césarienne en urgence, chez une patiente de 33 ans. Elle avait été admise pour hématome rétro placentaire (HRP). L'état hémodynamique avait été jugé stable. La patiente est décédée en cours d'intervention, suite à un collapsus sévère ayant entrainé un arrêt cardiaque non récupéré. Les autres patientes (n = 77) ont eu une anesthésie générale. Les drogues utilisées pour l'induction anesthésique ont été : le propofol (n = 4) et la kétamine (n = 73). L'entretien pour l'ensemble des patientes sous anesthésie générale s'est fait avec de l'isoflurane à des concentrations allant de 0,5% à 1%. Le curare utilisé chez l'ensemble des patientes sous anesthésie générale a été le vécuronium en dose unique à l'induction. Toutes les patientes sous anesthésie générale ont été ventilées, avec une fraction inspirée en oxygène (FIO2) allant de 60 à 100%.
Le délai moyen de réalisation de l'anesthésie après le diagnostic préopératoire a été de 124,72 min (2,07h), avec des extrêmes de 15 et 720min (12 heures).

Pertes sanguines peropératoires

La moyenne des pertes sanguines peropératoires était de 1710±837,5ml, avec des extrêmes de 350ml et 3500 ml.
Huit patientes ont présenté un saignement actif au décours de la chirurgie.
Les causes d'hémorragies pour lesquelles les saignements actifs ont été notés ont été les hémorragies du post partum (50% / n = 4), les HRP (25% / n = 2), les placentas prævia hémorragiques (12,5% / n = 1).

Transfusion peropératoire :

34 patientes ont reçu une transfusion de culot globulaire en peropératoire en moyenne 30 minutes après la période d'induction.

Issue postopératoire et mortalité

70 patientes ont été transférées en chambre après un court séjour en SSPI.
2 patientes ont été transférées en réanimation.
6 patientes sont décédées, soit un taux de mortalité de 7,7%. Il y a eu un décès en salle de soins post interventionnelles (SSPI) et 5 décès sur table. Hors mis le cas de rachianesthésie, tous avaient un saignement actif en per opératoire. L'âge moyen des patientes décédées était de 35,5 ans.
Les caractéristiques des patientes décédées en rapport avec l'âge, le diagnostic et le taux d'hémoglobine préopératoires, ainsi que le lieu de décès sont résumées dans le tableau II.

Facteurs associés à la mortalité

Status hémodynamique à l'admission et mortalité
Des six décès, 4 étaient en état de choc et 2 avaient un état hémodynamique jugé stable à l'admission. Le status hémodynamique à l'admission jugée précaire, c'est à dire instable ou en situation de choc, est apparue significativement associé à un risque de décès plus élevé, avec un odds ratio de 2,5 (intervalle de confiance à 95% [0,44-15,01])

Anémie et mortalité

L'on a observé une tendance à une mortalité plus accrue pour les taux d'hémoglobine à l'admission les plus bas [Figure 1], mais l'anémie sévère préopératoire (taux d'hémoglobine inférieure à 8g/dl) n'a pas été associée à une mortalité plus significative comme le montre l'odds ratio qui est de 1 (intervalle de confiance à 95%[0,18 – 6,21]).

Saignement actif et morbi-mortalité péri-opératoire

La persistance du saignement a concerné 8 patientes [Tableau III] et n'a été constaté que pour les hémorragies d'origine utérine et obstétricale : HPP (n = 5), HRP (n = 2), PPH (n=1).

Elle a été significativement associée à une mortalité plus élevée (odds ratio à 108,33, intervalle de confiance à 95% [9,45 – 1241,88]) ainsi qu'à une morbidité plus importante, nécessitant un séjour en réanimation chez 2 des 8 patientes.
Par ailleurs il est à noter une corrélation faible entre le volume des pertes sanguine et la mortalité (coefficient de corrélation : 0,13). Tous les décès sont survenus chez des patientes ayant eu des pertes sanguines au dessus de la moyenne, au delà de 2300 ml [Fig 2].

En outre, des 34 patientes qui ont eu une transfusion de culot globulaire en peropératoire, il y a eu 4 décès. Chez les 44 autres qui n'ont pas eu de transfusion en peropératoire, il y a eu 2 décès. Il est apparu un risque de décès plus important chez les patientes qui ont eu une transfusion peropératoire, avec un odds ratio de 2,8 (intervalle de confiance à 95% [0,48 -16,28]).

Diagnostic préopératoire et mortalité.

L'hémorragie du post partum a été la pathologie qui a enregistré la plus grande proportion de décès (37,50%) ; les GEU n'ont enregistré aucun décès [Tableau IV].

Morbidité

Les incidents per opératoires répertoriés sont reportés sur le [tableau V].
Il n'y a pas eu une différence statiquement significative, mais l'on a noté une fréquence plus grande de survenue des incidents et accidents per opératoires chez les patientes qui avaient un taux d'hémoglobine pré opératoire inférieur à 8 g/dl.

En post opératoire, la qualité du réveil a été jugé difficile dans 16,7 % (n=13) des cas [Tableau VI] et l'a été sensiblement plus chez les patientes qui avaient eu une anémie préopératoire sévère (Hb < 8g/dl), avec un odds ratio de 1,23 (intervalle de confiance à 95% [0,34 -4,44]).
Nous avons noté un cas d'infection post opératoire.
La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3,57±0,97 jours avec des extrêmes de 3 et 6 jours. Les durées de séjour les plus prolongées (au-delà de 4 jours) sont apparues significativement associées à la profondeur de l'anémie, avec un odds ratio de 2,46 (intervalle de confiance à 95% [0,6 -9,62]).
Des éléments relatifs au bien être des patientes telles que la sensation de fatigue ou d'asthénie n'ont pas été évalués.
Il en est de même de l'évaluation du taux d'hémoglobine post opératoire

Discussion :

Durant notre période d'étude, les urgences hémorragiques graves ont représenté 4,6% (78 / 1693) des urgences gynéco-obstétricales toutes causes confondues. En France, les hémorragies obstétricales compliqueraient 5% des accouchements [2].
La population de notre étude paraissait jeune et relativement en bonne santé. Les décès sont intervenus chez des femmes relativement âgées, avec un âge moyen de 35,5 ans, nettement au dessus de l'âge moyen de la population d'étude qui était de 27,7 ans. Ces décès ont concerné uniquement des hémorragies obstétricales. Cette relation entre l'âge et les décès dans le contexte obstétrical semble aller dans le sens des constatations rapportées par la plupart des études qui concernent la mortalité maternelle. Elles montrent que cette mortalité croit avec l'âge maternel [1, 2,3].
Les grossesses extra-utérines (GEU), avec une proportion de 48,7%, ont constitué la première cause de ces hémorragies aux urgences de gynécologie et obstétricales au CHU de Yopougon.
L'incidence de l'anémie jugée sévère (Hb ≤ 8g/dl) a été de 64,6%. La mortalité a été de 7,7%. Elle parait élevée. Le rôle de l'anémie sur la mortalité n'est pas apparu statistiquement significatif (odds ratio égal à 1), même si une tendance à une mortalité plus accrue pour les taux d'hémoglobine préopératoires les plus bas a été observée. Mais si l'on considère deux groupes de pathologies où l'on a observé les taux d'hémoglobine les plus bas (les GEU et Les HPP), la situation du pronostic en termes de mortalité parait différente, alors que le retentissement hémodynamique parait plutôt semblable. Dans les GEU, la mortalité est nulle alors que dans les HPP la mortalité est élevée. Les hémorragies d'origine utérine dans leur globalité paraissent avoir un pronostic plus sévère.
D'un autre côté, la persistance du saignement a été le facteur qui a le plus significativement été associé à la mortalité : en effet les patientes qui avaient une persistance du saignement à l'issue de l'acte chirurgical avaient 108 fois plus de risque de décéder et ce malgré le recours à la transfusion sanguine chez bon nombre d'entre elles. L'on pourrait déduire face à ce constat que, plus que la profondeur de l'anémie préopératoire, c'est plutôt l'efficacité du geste d'hémostase qui a joué un rôle fondamental dans le pronostic ainsi que l'importance de la spoliation sanguine peropératoire.
Ces constatations vont dans le même sens que celles faites par Spence R.K. et collaborateurs [8].
Ces auteurs en 1990 ont publié une étude qui visait à clarifier le bien fondé d'une pratique bien répandue à l'époque et qui voulait qu'on amène un patient à 10g/dl avant toute chirurgie élective. Ce qui avait pour conséquence une pratique fréquente des transfusions préopératoires. Ils ont étudié la relation qui pouvait exister entre le taux d'hémoglobine préopératoire, le volume des pertes sanguines per opératoires et la mortalité en chirurgie élective majeure chez 107 témoins de Jeovah qui n'avaient pas reçu de transfusion. Au terme de cette étude, il était apparu que la mortalité périopératoire était plus en rapport avec l'importance des pertes sanguines peropératoires (au delà de 500 ml) qu'avec la profondeur de l'anémie préopératoire. Ils ont conclu que l'on pouvait aborder en toute sécurité une chirurgie élective avec un taux d'hémoglobine aussi bas que 6g/dl, si les pertes sanguines peropératoires estimées restaient en deçà de 500 ml.
Carson JL et collaborateurs [9] en 1988 ont abondé dans le même sens à une nuance près que pour eux les deux facteurs aussi bien le volume des pertes sanguines peropératoires estimées que le taux d'hémoglobine préopératoire devraient être pris en compte dans l'évaluation des besoins transfusionnels préopératoires. Dans leur étude qui avait évalué la relation entre la sévérité de l'anémie préopératoire et la mortalité ainsi que la morbidité périopératoires chez 125 patients chirurgicaux qui avaient refusé la transfusion pour des considérations religieuses, aucun patient n'était décédé lorsque le taux d'hémoglobine préopératoire était au-delà de 8g/dl et les pertes sanguines peropératoires inférieures à 500ml.
Dans notre cas, les inductions anesthésiques ont eu lieu sans transfusion préopératoire dans la quasi-totalité des cas, y compris chez des patientes avec des taux d'hémoglobine extrêmement bas (<5g/dl voire 2 g/dl). Nous n'avons pas observé d'événement générateur de grand péril à cette période de l'anesthésie. Les problèmes, quand ils sont apparus, l'ont été plus tard en per opératoire et ont été intimement liés au volume des pertes sanguines peropératoires et à la persistance de celles-ci. Il s'est agi essentiellement d'incidents et accidents hémodynamiques et cardio-vasculaires.
Des auteurs se sont penchés sur la tolérance à l'anémie [10, 11, 12]. Ils ont établi que dans certaines conditions, la tolérance à l'anémie pouvait être meilleure ; conditions proches de celles de l'anesthésie où le sujet reçoit de l'oxygène en continu et son métabolisme est réduit, hormis l'altération des mécanismes adaptatifs hémodynamiques [6] que l'on pourrait corriger par des vasopresseurs. La notion de seuil transfusionnel est d'ailleurs de plus en plus récusée en dehors de cas précis mettant en cause des facteurs de comorbidité tels que chez le sujet âgé, le vasculaire, le coronarien, les cas de sepsis [13, 14]. De plus en plus, la décision de transfuser tend à reposer beaucoup plus sur des critères physiologiques et sur des signes qui traduisent une oxygénation tissulaire inadéquate [15, 14].
Le problème de la persistance du saignement au décours de l'acte chirurgical d'hémostase soulève la question de la cause. Il est à rappeler que ce fait a concerné dans notre série uniquement les hémorragies obstétricales et d'origine utérine. L'on pourrait avancer l'hypothèse d'une coagulopathie apparue secondairement. Mais notre étude souffre d'une limite qui ne nous permet pas d'étayer cette hypothèse de façon objective. C'est l'absence de test d'hémostase chez la quasi-totalité des patientes de notre série. Cependant le risque de voir les hémorragies obstétricales déboucher sur une coagulopathie en cas de retard ou d'inefficacité de la prise charge est bien connu et beaucoup d'auteurs l'on souligné [16, 17]. Or plus de 75% de nos patientes ont été évacuées des maternités périphériques, dans des conditions inadéquates. Près de la moitié des patientes ont été évaluées à risque anesthésique élevé (48,7% ASA3 et 4). Nonobstant cela, le délai de prise en charge au bloc opératoire a été long, avec un délai moyen de 2,07 heures. En outre le volume des pertes sanguines évaluées en peropératoire est apparu beaucoup plus important (au-delà de 2000ml) chez les patientes chez qui le pronostic était le plus sévère. Tous ces facteurs sont à même de faire le lit des troubles de la coagulation chez cette catégorie de patientes Plus que l'anémie, la situation hémodynamique des patientes est apparue avoir une influence beaucoup plus importante sur le devenir de celles-ci : près de la moitié (46%) des patientes à l'admission avaient une situation hémodynamique jugée précaire et une telle situation est apparue concourir au décès avec 2,5 fois plus de risque.
L'anesthésie- réanimation du choc hémorragique est aujourd'hui bien codifiée [18, 19, 20, 21, 22, 23]. Les deux volets du traitement du choc hémorragique sont : l'arrêt du saignement et la restauration du volume sanguin circulant qui fait appel à la réanimation hémodynamique.
Les conditions de succès d'une réanimation hémodynamique au cours du choc hémorragique font intervenir : le timing (ce qui a fait évoquer certains auteurs la notion de « golden hour »), une bonne estimation du volume spolié (critères de l'ATLS) [24,25], le choix du soluté de remplacement (physiologie de la tolérance à l'anémie).
Une bonne évaluation des pertes sanguines devrait permettre une bonne compensation de celles-ci en temps réel et prévenir l'installation du choc. En effet le retard au diagnostic et à la mise en œuvre des mesures de compensation de la volémie est un des facteurs qui influence négativement le pronostic. Des auteurs [26, 27, 28] se sont penchés sur les méthodes pour améliorer l'évaluation des pertes sanguines et ont mis en avant l'efficacité de l'éducation et l'entrainement du personnel soignant. La mise en place sous les patientes venant d'accoucher ou susceptible de saigner de sacs plastiques munis de poches de recueil du sang extériorisé est une des méthodes préconisées.
Nos constatations nous confortent dans le sens des recommandations qui font appel en priorité aux cristalloïdes [29, 30], lors de la restauration du volume sanguin circulant, avec des objectifs de tension artérielle modestes jusqu'à la réalisation du geste d'hémostase [22, 23]. Dans le contexte de l'anesthésie où les drogues anesthésiques ont pour la plupart un effet vasoplégiant, l'usage des vasopresseurs devrait être plus large. La kétamine qui a été utilisée à plus de 94% chez nos patientes se justifie et convient dans ces situations de choc hémorragique avéré ou potentiel comme drogue

d'induction [31, 32]. L'anesthésie périmédullaire dans ces situations à risque hémodynamique et de saignement devrait être proscrite comme l'a illustré le cas malheureux de rachianesthésie dans notre série et qui s'est avéré fatal.
La morbidité periopératoire s'est manifestée par un retard de réveil post anesthésique et une tendance à l'allongement du séjour hospitalier, avec plus de risque d'apparition dans les cas d'anémies sévères. Certains cas pourraient justifier une transfusion ; tenant compte de l'origine utérine du saignement, de la difficulté de la maîtrise chirurgicale de l'hémorragie, de l'importance des pertes sanguines per opératoires. Des mesures adjuvantes postopératoires telles que la prescription de fer pourraient permettre d'accélérer la période de convalescence.

Conclusion

L'hémorragie en milieu obstétrical et gynécologique est souvent imprévisible et reste une préoccupation constante, qui traverse le temps et les clivages socioéconomiques.
Les risques auxquels exposent ces hémorragies restent le choc hémorragique mais surtout l'anémie aiguë dont la sévérité et l'incidence nous apparaissent élevés dans notre étude.
Les délais de prise en charge des patientes en situation d'hémorragie aux urgences gynéco-obstétricales du CHU de Yopougon nous sont apparus longs.
Plus que l'anémie, ce sont l'origine utérine du saignement, la persistance du saignement, le volume des pertes sanguines per opératoires et l'état hémodynamique préopératoire précaire qui ont été associés aux pronostics les plus sévères.
L'induction anesthésique a pu se faire dans au moins un quart des cas avec des taux d'hémoglobine extrêmement bas. Les décisions transfusionnelles pour les cas qui le nécessiteraient devraient tenir compte : de l'origine utérine du saignement, de la difficulté de la maitrise chirurgicale de l'hémorragie, de l'importance des pertes sanguines per opératoires.
L'efficacité et l'issue de la prise en charge dépendent de l'organisation de la filière des soins mise en place et du plateau technique. Celle-ci doit privilégier la célérité dans la mise en œuvre des mesures

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